3: Patientforløb og sygepleje

Behandlingsforløbet såvel som sygeplejen bygger på principper fra Fast Track (17). Fast Track forløbet for patienter, der skal have indopereret en THA, er kendetegnet ved allerede at starte i ambulatoriet, når patienten ved forundersøgelsen bliver indstillet til operation. Herefter er der fokus på præoperativ information samt optimering af indlæggelsesforløbet. Forløbet afsluttes i tiden efter udskrivelsen, hvor omdrejningspunktet er patientens funktionelle rehabilitering. Forløbet illustreres i figur 5.

Tidshorisonten for de enkelte elementer kan variere.

Den korte indlæggelsestid stiller krav til den præoperative forberedelse, hvor formålet er at øge patienternes viden og motivation, så de dermed kan bidrage aktivt til deres egen behandling samt rehabilitering. Derudover har det korte indlæggelsesforløb betydning for sygeplejerskens rolle og ansvar, da sygepleje bliver mere koncentreret over kort tid. Sygeplejersken fungerer ofte som bindeled imellem patient, kirurg, fysioterapeut, kommune og andre samarbejdspartnere, og igennem årene ligger der et stadigt større koordineringsansvar hos sygeplejersken.

Når beslutningen om operation er taget, begynder det egentlige præoperative forløb, hvor patienten klargøres til den forestående operation og indlæggelse. Forberedelsen følger et standardiseret forløb og bør indeholde realistiske mål for smertebehandling, ernæring, fysioterapi og mobilisering. Det er essentielt, at sygeplejen gennem hele forløbet tilrettelægges ud fra den enkelte patients individuelle behov. Der tages præoperative blodprøver, EKG og vitale værdier og patienten skal til en samtale med både en anæstesilæge samt en sygeplejerske.

Den præoperative forberedelse foregår i ambulant regi og er en væsentlig faktor for et vellykket patientforløb (11).

‌Information

Mange steder i Danmark har man indført patientundervisning før indlæggelse, hvor patienter og deres pårørende forberedes til Fast Track forløbet. Formen varierer fra sted til sted, men varetages typisk af et tværfagligt team bestående af relevante fagpersoner, som f.eks. sygeplejerske, læge og fysioterapeut, som hver især forbereder patienten inden for deres område (11).

Mange steder i Danmark har man valgt at finde nye veje til undervisning og forberedelse af patienterne, såsom anvendelse af f.eks. videofilm og telefonopkald. Uanset form er det igennem dette, at patienten forberedes til et Fast Track forløb, herunder hvad indlæggelse, og ikke mindst tiden efter udskrivelsen, indebærer. Det er her patientens forventninger afdækkes og italesættes (9), så patient såvel som pårørende får en realistisk opfattelse af forløbet. Præoperativ information og undervisning har vist sig at øge patienttilfredsheden, styrke patientinvolvering samt bidrage til at nedsætte graden af angst og nervøsitet under og efter indlæggelsen (18).

‌Indledende sygeplejevurdering

Individuelle samtaler med patienten er en måde at få klarlagt patientens aktuelle situation og afdække individuelle sygeplejebehov i en fortrolig atmosfære. Det er væsentligt for den indledende sygeplejevurdering, at sygeplejersken under samtalen med patienten kommer omkring alle behovsområder, men i sygepleje til patienten, der skal have en THA, vil der være områder, der har særlig interesse.

Patientens habituelle funktionsniveau er væsentligt for at kunne opstille et realistisk individuelt mål for hans eller hendes postoperative funktionsniveau. Er patienten selvhjulpen eller modtager patienten hjemmepleje? Går patienten f.eks. med rollator, er det ikke realistisk at opstille et mål om, at patienten skal mobiliseres med albuestokke. Det kan ydermere være relevant, evt. i samarbejde med ergoterapeuterne, at afklare om patienten vil have behov for midlertidige hjælpemidler, som f.eks. toiletforhøjer eller sengeklodser, efter udskrivelsen.

Patientens habituelle smerter og indtagelse af smertestillende medicin er væsentligt i forhold til at tilpasse den postoperative smertebehandling. Er patienten vant til at tage store mængder smertestillende, må den postoperative smertebehandling afspejle dette, så patienten får et forløb, hvor han eller hun i videst mulige omfang er smertedækket.

For at mindske risikoen for infektion er afdækning af patientens tandstatus, symptomer på urinvejsinfektion samt hudstatus i operationsområdet væsentligt.

Obstipation er en velkendt komplikation efter en operation, og det er derfor væsentligt at spørge ind til patientens habituelle afføringsmønster. Patienten er indlagt i kort tid og vil i de fleste tilfælde stå alene med eventuelle udfordringer med obstipation. Derfor er en grundig anamnese af stor betydning. Har patienten allerede problemer med obstipation, kan sygeplejersken rådgive patienten om måder til at få og holde gang i mavefunktionen, samt gøre brug af patientens egne erfaringer.

De fleste mennesker bliver ængstelige ved en forestående operation. Derfor må sygeplejersken forsøge at afdække, om der er nogle særlige områder, patienten er nervøs for. Dermed kan man forsøge at afhjælpe dette, så vidt det er muligt. Meget ofte vil en god samtale om det, der bekymrer, give patienten ro.

Udsigten til at skulle opereres og have indsat en THA, kan give patienten og deres partner bekymringer omkring deres seksuelle liv og afholde dem fra at genoptage det efter operationen. Mange patienter ønsker at få viden om, hvornår de kan genoptage samværet med deres partner. Hvilke stillinger de bør undgå, og hvilke der er gunstige. Det anbefales som udgangspunkt at genoptage sit seksuelle liv efter lyst og evne. Undersøgelser viser, at det er et følsomt emne for såvel patienter som fagprofessionelle og derfor sjældent berøres. Det fremhæves, at patienter foretrækker en kombination af skriftlig og mundtlig information (19).

Det er vigtigt at afklare patientens netværk. Patient og pårørende har en vigtig opgave i at forberede patientens udskrivelse, dvs. sørge for, at praktiske ting så som indkøb er foretaget, at hjemmet er indrettet hensigtsmæssigt i forhold til at være nyopereret – ligger der løse tæpper på gulvet, er toilettet højt nok osv. Ved udskrivelse er det patientens pårørende, der skal afhente medicin på apoteket. Hvis patienten ikke har et netværk, der kan deltage aktivt, kan det blive nødvendigt at etablere hjælp fra primærsektor samt planlægge et individuelt tilpasset forløb.

På operationsdagen møder patienten fastende og tørstende. Sygeplejersken klargør patienten til operation efter gældende retningslinjer med øje for eventuelle individuelle hensyn.

‌Operationsgang og opvågning

Der er varierende praksis, men mange steder ledsages patienten gående til operationsgangen af en portør. Her modtages og klargøres patienten af operations- og anæstesipersonalet.

Den hyppigste anæstesiform til THA patienter i det standardiserede Fast Track forløb, har gennem årerne været spinalanæstesi. Men i takt med, at forløbene er optimeret, indlæggelsestiden er forkortet og generel anæstesien er forbedret, kan operationen foretages i enten spinal eller generel anæstesi (14).

Under operationen er sygeplejerskens fokus på forebyggelse af postoperativ infektion, opretholdelse af normal kropstemperatur, administrering af antibiotika, forebyggelse af DVT samt at bidrage til smertedækning af patienten (20). Efter operationen tilbringer patienten en kort periode på opvågningsafdelingen, hvor monitoreringen fortsættes, indtil patienten er respiratorisk og cirkulær stabil, samt generelt er velbefindende. Patienten bør ikke overflyttes til sengeafdelingen, før der er sikret sufficient smertebehandling og kvalmeforebyggelse (21).

‌Sengeafdelingen

I sengeafdelingen udfører sygeplejersken vanlige postoperative observationer, som beskrevet i det generiske afsnit. I det følgende nævnes behovsområder, der er af særlig interesse hos patienter, der får lavet en THA.

Smerter og sanseindtryk

Standard smertebehandling til THA patienter er multimodal (se figur 6), systemisk smertebehandling, som de fleste steder består af peroral paracetamol og NSAID kombineret med peroral morfika ved gennembrudssmerter. En enkelt dosis metylprednisolon 125 mg givet intravenøst peroperativt, har vist sig som et godt supplement de første 24 timer postoperativt og er indført flere steder (22).

Smertebehandling efter operation er, foruden at være en fundamental del af sygeplejen, væsentligt for, at patienten har overskud til tidlig mobilisering (5,23,24) samt til at klare daglige gøremål som f.eks. bad, toiletbesøg, påklædning og træning. Patientrapporteret smertescoring, som beskrevet i det generiske afsnit, er derfor et vigtigt redskab i monitoreringen af effekten af den smertestillende medicin. Smertelindring af patienten kan desuden opnås ved lejring, stillingsskift og is-behandling, hvor sygeplejersken spiller en vigtig rolle i forbindelse med vejledning af patienten. Derudover er undervisning af patienten i smertebehandling en essentiel sygeplejeopgave.

I rekonvalescensperioden i hjemmet er det patienten selv, der har ansvaret for at smertedække sig selv. Under indlæggelsen må sygeplejersken derfor guide og vejlede patienten i, hvorledes dette gøres i hjemmet. Patienter, der har urealistiske forventninger til smerter efter operationen, har vist sig at have en højere grad af utilfredshed med forløbet (6)

Mobilisering

Mobilisering bør ske umiddelbart efter operationen, når sensibiliteten i underekstremiteterne er normaliseret. Førstegangsmobilisering sker som regel med en høj gangramme, og går dette godt, overgås til stokke. Foruden at forebygge sengelejekomplikationer har mobilisering på operationsdagen vist sig at forbedre forløbet og facilitere til tidlig udskrivelse, uden at øge risikoen for genindlæggelser (6,14). Mobiliseringen under indlæggelsen består af gang, trappetræning samt selvtræningsøvelser. Patienten undervises ofte i dette af en fysioterapeut, men sygeplejersken spiller en stor rolle i forhold til motivation af patienten til vedligeholdelse af øvelserne under indlæggelsen (24).

Det anbefales ikke at anvende bevægerestriktioner rutinemæssigt efter THA. Der kan dog være patientgrupper, hvor restriktioner fortsat vil være en relevant anbefaling, f.eks. hos ældre over 75 år med komorbiditet eller patienter med kognitive udfordringer (8).

Ved mistanke om hofteluksation, skal sygeplejersken være opmærksom på, om patienten har en fejlstilling af det opererede ben, der i de fleste tilfælde vil findes forkortet- og fejlroteret. Patienten vil desuden opleves voldsomt smerteforpint og vil ikke være i stand til at lægge vægt på benet (4). Tilstanden skal hurtigt afklares, da det kræver akut reposition af hoften. Man vil i første omgang forsøge at reponere hoften uden kirurgi, men i nogle tilfælde kan det blive nødvendigt med et kirurgisk indgreb. Når hoften er reponeret, vil hoftens stabilitet blive testet. Såfremt der ikke kræves yderligere restriktioner, kan patienten mobiliseres umiddelbart herefter (5).

Hud og slimhinder

Operationssåret dækkes med et plaster egnet til operationscikatricer. Plasteret observeres og skiftes ved behov. Ved gennemsivning af forbindingen kan man overveje at lægge en kompressionsbandage, der dog ikke må være så stram, at blodcirkulationen påvirkes (2).

Hæmatom ses hyppigt efter en THA operation. Den kirurgiske teknik samt omhyggelig hæmostase kan have indflydelse på graden af hæmatom (5). Erfaringen viser, at patienter ofte bliver forskrækkede over at have fået et hæmatom. Mange gange ses de som blå mærker og ikke sjældent vil et hæmatom udtømme sig med hyppige skift af forbinding til følge. Det er vigtigt at berolige patienterne, da det kan se voldsomt ud og skabe utryghed hos patienten.

Patienten kan som regel udskrives til eget hjem, selvom det siver lidt fra cikatricen, men da det kan skabe utryghed, hvis der kommer blod fra cikatricen, bør det overvejes, om patienten kan have behov for en hjemmesygeplejerske til skift af forbinding samt vurdering af cikatricen.

Sygeplejersken underviser og oplærer patienten og evt. pårørende i, hvorledes operationssåret skal observeres således, at patienten er bekendt med infektionstegn samt håndtering af forbindingen.

Ernæring

Efter operationen vil kroppen have behov for en almen sund og varieret kost. Sufficient ernæring kan nedsætte antallet af komplikationer samt hjælpe patienten hurtigere i gang med genoptræning efter en operation. Patienten har behov for ekstra kalorier og proteiner for at genvinde energien og musklerne samt sikre optimal heling af den opererede hofte (25). Derudover er det væsentligt at være opmærksom på patientens væskeindtag. I en fasteperiode og umiddelbart herefter, bør patientens væsketab erstattes, dog under hensyntagen til indgrebets længde og patientens øvrige diagnoser. Netop derfor er væskebehandling et område, hvor der bør være et tæt samarbejde imellem anæstesiafdelingen og kirurgen (17).

Obstipation

Patienterne er i højrisiko for at udvikle postoperativ obstipation. Det skyldes primært præoperativ faste, reduceret væskeindtag, indtag af smertestillende medicin, ændret diæt, nedsat mobilitet samt alder. Obstipation kan bl.a. medføre almen utilpashed, kvalme, nedsat appetit, abdominale smerter samt evt. forlænget indlæggelsestid. Forskning viser, at ca. 60% af patienterne, der får en THA eller en TKA (knæalloplastik), oplever større eller mindre grad af obstipation i tiden efter operationen

(26). Det er derfor yderst relevant, at sygeplejersken har fokus på at forebygge, opspore og behandle postoperativ obstipation. Det er vigtigt, at patienterne forstår, hvorfor de bør indtage en fiberrig kost og drikke rigeligt, samt at de ved, hvordan de skal handle, hvis de mistænker obstipation efter udskrivelsen. På mange ortopædkirurgiske afdelinger er forebyggelse af obstipation en integreret del af patientuddannelsen præoperativt.

Selvom det ikke er et nyt indsatsområde, så hviler sygeplejeinterventionerne på et sparsomt evidensgrundlag. Det kan muligvis forklare, hvorfor f.eks. anvendelsen af afføringsmidler varierer fra afdeling til afdeling. Tidlig screening via Bristolskala for afføringstyper samt efterfølgende systematisk behandling med macrogol (f.eks. Movicol), har vist sig at have signifikant bedre effekt end ”ad hoc behandling” af postoperativ obstipation efter THA. Der er dog et stort forbedringspotentiale i at evidensbasere og systematisere indsatsen (26).

Kvalme

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) er en af de hyppigste operationskomplikationer og opstår primært som en reaktion på anæstesimidler eller morfika. Kvalme og opkast optræder typisk i det første postoperative døgn og ses uden profylakse hos over 30% af alle operationspatienter samt hos op til 80% hos højrisikopatienter. Symptomerne aftager af sig selv, men da PONV er forbundet med et stort ubehag for patienten og samtidig kan forsinke mobilisering, forlænge indlæggelse og reducere patienttilfredshed, er det hensigtsmæssigt at forebygge PONV så vidt muligt (27).

THA patienter i højrisiko for PONV kan identificeres via følgende screeningskriterier: kvinde, tidligere erfaring med transportsyge/PONV, ikke-ryger samt forventet postoperativt opioidbehov. I overensstemmelse med anbefalingerne er praksis, at patienter systematisk screenes for risikofaktorer forud for operationen. Det gør det muligt at tilbyde profylaktisk medicinsk behandling til højrisikopatienterne. Til både forebyggelse og behandling af PONV anbefales kombinationsbehandling med 2-3 antiemetika præparater (14).

Hos patienter, der oplever kvalme i den første postoperative tid, administrer sygeplejersken den kvalmestillende medicin og vurderer løbende effekten deraf. Der er sparsom forskning, der beskriver effekten af sygeplejeinterventioner til patienter med kvalme og opkastning. Dog tyder nyere forskning på, at akupunktur/akupressur er lige så effektiv som konventionel antiemetika til forebyggelse af PONV – og med færre bivirkninger. Det kan derfor overvejes som alternativ til antimetika, særligt til patienter, hvor medicinsk behandling er uønsket eller kontraindikeret (28).

Urinretention

Alle operationspatienter er i risiko for postoperativ urinretention (POUR), som er manglende evne til vandladning ved fyldt blære efter en kirurgisk procedure. POUR kan være helt eller næsten symptomfri og indebærer en risiko for overset blæredistention, varig blæretømningsbesvær og urinvejsinfektion (UVI). Særligt for patienter, der gennemgår THA, gælder desuden, at POUR antageligt øger risikoen for proteseinfektion (29). Op til 40% af THA patienterne behandles postoperativt for POUR (30).

Der er ikke entydig evidens for valg af behandlingsstrategi. Enten kan POUR forebygges ved perioperativt at anlægge kateter à demeure (KAD). Det indebærer dog en signifikant øget risiko for UVI, hvilket taler imod rutinemæssig brug af KAD (31). Alternativt kan POUR behandles ved at udføre steril intermitterende katerisation (SIK), hvilket i dag praktiseres på mange afdelinger.

Behovet vurderes ud fra patientens blærevolumen, hvilket stiller krav til, at der foretages rutinemæssig blærescanning i det postoperative forløb. Nyere viden peger på, at tærskelværdi på 800 ml signifikant reducerer behovet for postoperativ katerisation uden at øge urologiske komplikationer, sammenlignet med en tærskelværdi på 500 ml (29).

Søvn

Søvn er et af menneskets basale behov og har stor betydning for helbredelse, kroppens restituering samt følelse af velvære. Mange faktorer har indvirkning på søvnen og undersøgelser viser, at patienter, der gennemgår hofte- og knæalloplastik operation har nedsat søvnkvalitet de første 4 dage efter operation (32). Det er en af sygeplejerskens opgaver at skabe gode rammer for søvn under indlæggelsen, at være opmærksom på eventuelle søvnproblemer samt tilrettelægge en pleje, der prioriterer og skaber de bedste betingelser for den normale søvn og hvile.

Mange steder anvendes sovemedicin til THA patienter. Grundet den korte indlæggelsestid er det dog mindst lige så vigtigt at kunne vejlede og støtte patienterne til at få en god søvn efter udskrivelsen. I et nationalt søvnprojekt om ortopædkirurgiske patienters søvn (33), peger flere undersøgelser på potentielle indsatsområder, såsom f.eks. smertebehandling til natten, instruktion og hjælp til lejring og hvilestillinger, information om hyppigere vandladninger i den første tid efter operation samt fokus på unødig støj om natten i sengeafdelingerne (34).

Som et led i Fast Track udskrives patienten sædvanligvis til eget hjem. Udskrivelsen planlægges efter nogle foruddefinerede kriterier, som vist i figur 7. Mange patienter kan udskrives på operationsdagen eller dagen efter operationen. Enkelte patienter har behov for længere indlæggelsestid, inden udskrivelseskriterierne er opfyldte (35). Sygeplejersken koordinerer udskrivelse i henhold til udskrivelseskriterierne og patienten forberedes under hele indlæggelsen på udskrivelsen.

Der udarbejdes ikke rutinemæssigt en genoptræningsplan til kommunen, da der ikke er påvist større effekt heraf frem for selvtræning forudgået af instruktion. Der er dog patienter med særlige behov, hvor opfølgning i kommunen vil være gunstig, eksempelvis patienter med kognitive udfordringer eller psykisk/somatisk sygdom (8).

Inden udskrivelse vil der blive taget et røntgenbillede af hoften for at kontrollere resultatet efter indgrebet. Når det er set og godkendt af operatør og ovenstående udskrivelseskrav er opfyldt, kan patienten udskrives.

Sygeplejersken på afdelingen afholder en udskrivelsessamtale med patienten. Udskrivelsessamtalen handler om det forventelige postoperative forløb med symptomer i form af smerter, infektionstegn, misfarvning omkring det opererede led, samt hvorledes symptomerne håndteres og afhjælpes. Patienten informeres om, at agraffer/suturer skal fjernes ca. 14 dage postoperativt efter gældende retningslinjer. Mange behandlingssteder har pjecer, apps, videoer og andet informationsmateriale, der er målrettet tiden efter udskrivelsen, så patienten opnår viden om, hvad der er normalt og hvordan patienten skal observere og reagere hensigtsmæssigt på eventuelle symptomer, herunder sårbehandling, hæmatom, obstipation og hofteluksation. Sygeplejersken må før udskrivelsen sikre, at patienten er informeret og har forstået informationen.

Når patienten er kommet hjem i egne omgivelser, skal patienten, ofte i et nært samarbejde med pårørende, tage ansvar for egen restitution og rehabilitering og den givne information skal omsættes til praksis. Forskning tyder på, at netop overgangen fra hospital til eget hjem er en udfordring for patienten, herunder særligt selvadministrering af smertebehandling og genoptræning.

Det er afgørende, at informationen gives individuelt og med udgangspunkt i patientens behov,

præferencer og motivation. Derudover har patienten brug for en ”livline” til behandlingsstedet, så de har let adgang til at få råd og vejledning (37,38). En del patienter oplever at stå alene med ubesvarede spørgsmål, manglende viden om, hvad der er normalt og hvad der er tegn på komplikationer. Nogle oplever ikke at have fået indfriet deres forventninger (39). Patienter kan efter udskrivelsen f.eks. tvivle på, om de gør det rigtige i forbindelse med deres træning. Særligt i de første to uger efter udskrivelsen oplever omkring 30% moderate til svære smerter samt reduceret muskelstyrke og hævelse af det opererede ben i en grad, der påvirker deres rehabilitering (40).

Fast Track forløbet er evidensbaseret, men nyere forskning peger på, at tiden efter udskrivelsen er patientforløbets svageste led. Der mangler viden om patienters oplevelse af smerter og rehabilitering i eget hjem. Denne viden er nødvendig for bedre at kunne ruste patienter til at håndtere smerter, oplevelse af ensomhed samt bekymringer omkring deres kunstige hofte. Det afspejler ikke nødvendigvis, at patienter mangler individuel information før udskrivelsen, men derimod, at der opstår nye spørgsmål og udfordringer efter udskrivelsen (40). Det peger på, at der kan være behov for nye tiltag, der kan støtte patienter efter udskrivelsen, for dermed fortsat at optimere den personcentrerede tilgang i patientforløbet. Dette vil kunne fremme patienters rekonvalescens, tilfredshed og fysiske outcome (39).

Det er forskelligt, hvordan patienten kontrolleres efter en THA. Den opererende læge planlægger efterforløbet i forhold til operationen og evt. komplikationer. Sygeplejersken koordinerer dette og informerer patienten. Følger patienten et standardforløb, ser operatøren ikke nødvendigvis patienten efter udskrivelsen. Nogle steder kontrolleres patienter af fysioterapeuter eller sygeplejersker, og nogle steder får patienten over en periode tilsendt elektronisk spørgeskema omhandlende funktion og tilfredshed. Fælles for alle er, at de opfordres til at kontakte behandlingsstedet ved spørgsmål. Her tages stilling til, om patienten skal til fysisk kontrol.