2: Baggrund

Over 800.000 mennesker i Danmark lever med artrose. Sygdommen udvikles typisk over 10-15 år og påvirker hele leddet og de omkringliggende strukturer, såsom knogler og muskler. Overvægt, inaktivitet, tidligere led- eller knogleskader, svækkede muskler samt vedvarende belastning af bestemte led, øger risikoen for at udvikle artrose. Prævalensen stiger med alderen og med et stigende antal ældre samt flere overvægtige og fysisk inaktive, forventes det, at antallet af mennesker, der udvikler artrose vil stige (1).

Ved hofteartrose mister brusken sin elasticitet for med tiden at miste højde, så knoglerne skurrer mod hinanden, som vist på figur 1. Tilstanden vil medføre smerter og bevægeindskrænkning (2).

Ved en THA operation erstattes det slidte, ødelagte hofteled med en hofteprotese, som vist i figur

2. Formålet med THA operationen er at fjerne eller minimere smerte og øge patientens funktionsniveau og livskvalitet.

I Danmark opereres årligt ca. 11.000 patienter med THA. Incidensen for THA er 190 pr. 100.000 indbyggere. Ca. 60% er kvinder og gennemsnitsalderen er 70 år for kvinder og 67 år for mænd (3).

Smerter i og omkring hoften er den mest udtalte årsag til, at patienter henvises til undersøgelse af hoften. Smerterne skyldes i de fleste tilfælde artrose (4). Der kan være tale om forskellige grader af igangsætningssmerter, belastningssmerter samt hvilesmerter (smertetriade).

Diagnosen stilles ved en radiologisk og en objektiv undersøgelse. Et røntgenbillede kan ikke stå alene. Patienter med betydelige ledforandringer kan være fysisk aktive, mens patienter med få forandringer kan være stærkt smertepåvirkede (2). Patienter med udtalt hofteartrose har ofte forringet livskvalitet som følge af stærke smerter samt nedsat funktionsniveau. Funktionsniveauet kan variere og spænde fra at afstå fra diverse aktiviteter til svær inaktivitet (5,6).

Hos 85% af danske patienter, der får indsat en THA, er årsagen artrose, 9% hoftenære frakturer, 3% som følge af hoftedysplasi, 2% caputnekrose og 0,5% reumatoid artrit (3,7).

I nogle tilfælde vil man med smertebehandling kunne opnå symptomlindring. Typisk vælges svage analgetika med paracetamol som førstevalg, evt. suppleret med NSAID. Derudover kan patientuddannelse og træning, tilpasset den enkelte patient, afhjælpe generne (8).

Såfremt disse tiltag ikke bedrer patientens tilstand, er den mest anvendte og effektive behandling operation med indsættelse af en THA (9). Beslutningen om indsættelse af THA bygger på flere faktorer, såsom patientens symptomer og ønsker, lægens objektive fund, radiologiske undersøgelser og patientens øvrige helbredstilstand (5). Præoperativt, ved forundersøgelsen, planlægges operationen ved hjælp af klinisk undersøgelse, røntgenbilleder og det såkaldte templating, hvor der anvendes et digitalt skabelonprogram til vurdering af røntgenbillederne (5). Der planlægges hvilken type hofteprotese og størrelse af de enkelte komponenter, der vil kunne genskabe et normalt mekanisk hofteled hos patienten (5).

En kunstig hofte består oftest af 4 komponenter:

1. Hofteskål
2. Ledflade, også kaldet liner
3. Ledhoved
4. Lårbensprotese

Ved THA operationen fjernes hofteledshovedet med noget af lårbenshalsen. Herefter tilpasses knoglen med specialinstrumenter, såkaldte reamere, så der opnås optimal tilpasning mellem knoglen og protesekomponenterne. Komponenterne kan fæstnes med eller uden knoglecement og fordelingen heraf ses i figur 3. Med udgangspunkt i den præoperative templating, sikres det under operationen, at det nye hofteled er stabilt med passende stramning af bløddelene samt at benlængde og bevægelighed er optimal (5).

Der har traditionelt været bevægerestriktioner efter operationen for at mindske risikoen for, at hoften skal gå af led (hofteluksation). De senere år er der imidlertid sket en udvikling i operationsmetoder og brug af større ledhoveder. På den baggrund er den nyeste anbefaling ikke at anvende bevægerestriktioner som udgangspunkt (8). Nogle patienter vurderes at have en forøget risiko for hofteluksation. Det gælder bl.a. patienter med komorbiditet, hvor der anbefales bevægerestriktion med maximal fleksion til 90 grader og forsigtighed ved adduktion, specielt i kombination med indadrotation (7).

Operation med en THA vil i de fleste tilfælde mindske patienternes smerter, øge patienternes livskvalitet samt forbedre evnen til gang og bevægelse (6,9,11). Nye opgørelser viser, at efter 25 år

er 76% af indsatte THA proteser velfungerende (10). Holdbarheden af protesen afhænger af en række faktorer, eksempelvis af, hvor aktiv patienten er og af patientens alder ved operationen.

I Danmark får ca. 1.200 patienter årligt udskiftet en primær THA. Dette kaldes en revisions THA. Heraf er ca. 950 førstegangsrevision, mens knap 350 er anden- eller flergangsrevision.

Årsagerne til førstegangsrevision er hofteluksation (24%), aseptisk løsning (23%), infektion (20%) og femurfraktur (15%). Øvrige årsager kan være smerter eller fejl på delkomponenter i hoften. Den hyppigste årsag til andengangsrevision er infektion (43%), mens hofteluksation udgør næststørste risiko (22%) (3).

I det følgende beskrives komplikationer, der er af særlig betydning ved indsættelse af THA.

Infektion

Infektionsrisikoen er knap 1% efter en primær THA (5,12). Det er en indgribende tilstand for patienten og vil ofte medføre et længere behandlingsforløb med større kirurgisk revision (13). Infektion kan opdeles i hhv. bløddelsinfektion (over fascien) og dyb infektion (under fascien). Ydermere skelnes mellem tidlig og sen infektion, hvilket illustreres i figur 4.

Patienterne behandles profylaktisk med antibiotika i henhold til lokale retningslinjer (5,14).

Hofteluksation

Efter operation med THA er der risiko for, at patienten kan få en hofteluksation, hvor ledhovedet går ud af hofteskålen. Incidensen for hofteluksation er 4%. Forekomsten af hofteluksation er hyppigst de første tre måneder efter operationen, inden musklerne er ordentligt trænet op, og før vævet omkring hofteleddet er helet. 75% af alle hofteluksationer sker inden for det første år.

Årsagen til hofteluksation er oftest en uhensigtsmæssig bevægelse i hoften, fx i forbindelse med, at patienten tager tøj af eller på. I de fleste tilfælde er der tale om indadrotation af benet. Der kan være flere risikofaktorer for hofteluksation som alder, kognitiv tilstand samt overforbrug af alkohol og medicin (5). Lukserer hoften skal den sættes på plads under kortvarig bedøvelse.

Benlængdeforskel

Mange patienter, der opereres med THA, oplever en vis grad af benlængdeforskel (5). Langt de fleste patienter, der har en postoperativ benlængdeforskel, bemærker det ikke, eller kan nemt affinde sig med det. Det ses dog, at benlængdeforskelle kan være så generende, at patienterne retter henvendelse til kirurgen (15). Det er ofte det opererede ben, der bliver længere postoperativt (5). Den reelle benlængdeforskel kan først vurderes endeligt 3 måneder postoperativt (16). En benlængdeforskel på under 1 cm har som regel ingen betydning (2). Såfremt lægen vurderer det nødvendigt, kan forskellen udbedres med et skoindlæg (16).

Nervepåvirkning

Ved en THA kan der være risiko for nervepåvirkning. Der kan være tale om skader på nervus ischiadicus, skader forårsaget af lejring under operation eller det kan skyldes udvikling af et postoperativt hæmatom (5,6). Patienten observeres postoperativt for tegn på nedsat bevægelighed, føleforstyrrelser og smerter i det opererede ben. Ofte vil konservativ behandling samt evt. smertelindring forbedre tilstanden (6). Er der en åbenlys årsag til nervepåvirkningen, bør denne forsøges udbedret, f.eks. ved udtømning af et hæmatom (5). Ved en skade på nervus ischiadicus kan patienten få en dropfod (peroneusparese), og det kan det være nødvendigt at behandle patienten med en dropfodsskinne (5).