3: Typiske lidelser

Omkring 14.000 mennesker pådrager sig årligt en håndledsnær fraktur, hvilket udgør en tredjedel af alle frakturer i befolkningen over 65 år (5, 6).

Hos kvinder ses en hyppigere forekomst efter menopausen, hvor denne frakturtype typisk skyldes osteoporose (14). Skadesmekanismen er ofte et faldtraume med enten bagover- eller foroverbøj- ning af håndleddet (lavenergitraume, hvor frakturen er udløst efter fald fra samme niveau). Hos unge opstår frakturer oftest i forbindelse med sport og trafik (højenergitraume) (7).

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomer er ømhed/smerter over frakturstedet med direkte og indirekte ømhed, hævelse, mis- farvning og fejlstilling (dislokation) (7,9).

Behandlingsprincipper af håndledsnære frakturer afhænger af frakturtype og kan være enten kirur- giske (fx ved komminutte frakturer og fejlstillinger) eller konservative (uden operation, men med bandage og eventuel reponering) (6).

Komplikationer

Den hyppigste komplikation efter håndledsnære frakturer er kroniske smerter og nedsat bevæge- lighed i håndleddet. Dette sker oftest på grund af opheling i fejlstilling med efterfølgende artrose (7,15). Karpaltunnelsyndrom er en anden hyppig komplikation, der opstår som følge af ændrede pladsforhold volart ved håndroden, hvor nerven grundet mindre plads trykkes. Mere sjældent ses komplikationer som seneruptur, som kan opstå spontant, hvis osteosyntesematerialet generer se- nen samt udvikling af compartment syndrom, som er en tilstand, der opstår, når øget tryk indenfor en muskelloge kompromitterer cirkulation og funktion i og til det fascieomsluttede væv (26).

Sygepleje

Sygepleje til patienter med håndledsnære frakturer omfatter smertelindring, præ- og postoperativ information samt vejledning i øvelser. Sygeplejersken skal sikre, at patienten har forståelse af vigtig- heden af elevation og bevægelse af fingrene trods det, at de er hævede og bruddet gør ondt (7).

Her kan en fysisk gennemgang af øvelser med patienten præoperativt med den raske hånd under- støtte, at patienten ved, hvad han/hun skal gøre postoperativt med den skadede hånd. Sygeplejer- sken skal være opmærksom på, at hvis patienten pludselig får ophævet strække- eller bøjefunktion af fingre, kan det være tegn på seneruptur eller compartment syndrom, hvilket kræver akut opera- tivt indgreb (4, 7).

Den hyppigste fraktur i håndroden er en scaphoideumfraktur. Scaphoideum er vigtig for håndled- dets bevægelighed. Denne frakturtype heler langsomt grundet en sparsom blodforsyning (4).

Frakturen rammer hyppigst unge mennesker. Skaden opstår ofte efter fald på strakt arm med dorsalt flekteret håndled (7).

Diagnostik, symptomer og behandling

Patienter med en scaphoideumfraktur har ofte en dyb, vag smerte radialt i håndleddet, som for- værres, når man skal gribe noget eller klemme med hånden.

Diagnosen stilles klinisk og behandles typisk operativt, hvis frakturen er forskudt, med efterføl- gende immobilisering af hånden i dorsal gipsskinne i 2 uger (7). Herefter erstattes gipsskinnen af en cirkulær underarmsgips eller en scaphoideum gips (se billede 3), som fikserer tommelfingerens

rod- og grundled, mens yderleddet er frit, så patienten kan udføre pincetgreb. Gipsning udføres af sygeplejerske/gipseteknikker (varierer afhængig af hospital). Cirkulær underarms/scaphoideum gips seponeres 8 uger postoperativt i klinikken.

Komplikationer

Den hyppigste komplikation til en ubehandlet scaphoideumfraktur er udvikling af artrose i håndled- det (7, 9). Risiko for pseudoartrose og knoglenekrose afhænger af, hvor på scaphoideum frakturen er sket, netop grundet blodforsyningen fra kun én ende (7).

Sygepleje

Det er vigtigt, at sygepleje til patienter med scaphoideumfraktur omfatter information og vejled- ning omkring bandagering. Grundet den lange bandageringstid er patienten i øget risiko for banda- geløshed, hudirritation og svamp. Desuden kan informationen have fokus på KRAM-faktorers (sær- ligt rygning og alkoholindtag) betydning for opheling og komplikationer pga. knoglens sparsomme blodforsyning.

Frakturen i 1. metakarpalknogle (Bennetts og Rolando fraktur), opstår typisk i forbindelse med fald eller andet traume, hvor tommelen vrides udad. Det kan f.eks. være en tommelfinger, der bliver fanget i et tov/hundesnor/hestetømme/skistavsstrop (7, 9). Fraktur i 2. - 5. metakarpalknogle op- står oftest ved direkte traume. Fraktur i 5. metakarpal opstår oftest i forbindelse med slagsmål ved slag med knyttet hånd (7, 20).

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomerne på en metakarpalfraktur er ømhed, misfarvning, hævelse i og omkring frakturen og evt. fejlstilling. Den kliniske diagnose bekræftes radiologisk og ved klinisk undersøgelse af evt. rota- tionsfejlstilling. Den radiologiske undersøgelse gentages efter 7-10 dage for at udelukke ny fejlstil- ling (4, 7). Behandling af fraktur ved 1. metakarpal er altid operativ med reponering og fiksering med K-tråde eller skruer (4, 7). Skaftfrakturer i 2. - 5. metakarp med mindre fejlstilling og uden ro- tationsfejlstilling kan behandles konservativt med sambandagering og dorsal skinne. Ved større fejl- stilling overvejes operativ behandling.

Komplikationer

Hyppigst ses ledstivhed ved forkert eller langvarig immobilisering, artrose og rotationsfejlstilling. Ved operation kan der opstå adhærence mellem sener og osteosyntesemateriale, som kan påvirke fingerens bevægelighed og funktion (4, 11).

Sygepleje

Det er vigtigt, at sygeplejersken ved udskrivelsen informerer patienter med en metakarpalfraktur om symptomer på komplikationer, såsom infektion ved K-tråde eller løs gips, da dette kan med- føre friktion eller tryk, som kan give infektion. Sygeplejersken skal ligeledes vejlede om vigtigheden af at kunne flektere og ekstendere fingrene, og at patienten skal tage kontakt til lægen, hvis denne ophæves eller bliver stærkt nedsat. Der skal forventningsafstemmes med patienten om de kosmeti- ske følger, hvor der kan ses forsænkede knoer. Dette vil være en synlig, omend ufarlig, så dog per- manent påmindelse om deres skade.

Fraktur eller luksation i phalanges (fingerknogler) sker oftest ved direkte traume, enten mod knoglen eller ved slag mod spidsen af fingeren under boldspil.

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomerne på fraktur og luksation i fingrene er ømhed, misfarvning og hævelse.

Frakturer, som er udislocerede og stabile, kan behandles konservativt med gips. Nogle steder vælges sambandagering til nabofinger i 4 uger (se billede 2). I sidstnævnte tilfælde holdes fingrene derved bedre mobiliseret, hvilket afkorter genoptræning og ledstivhed minimeres. Dislocerede frakturer forsøges reponeret i lokalanæstesi, hvorefter de immobiliseres i gipsbandage eller skinne i ca. 4 uger (2). Et lukseret fingerled kan ofte reponeres ved let træk i fingerens længderetning (udføres hyppigst af lægen). I nogle tilfælde kan den volare plade være i klemme, hvilket umuliggør reposition og disse behandles derfor operativt. Er der stabile forhold, kan luksationen behandles med en Carstamskinne (fast, præfabrikeret fingerskinne i aluminium) i maksimum 2 uger (se også billede 3).

Sygepleje

En korrekt bandagering skal kunne tillade bevægelighed af alle fingerled og samtidig sidde til uden at sidde for stramt. Det kontrolleres ved observation af, om fingrenes ledlinjer er synlige.

Det er især vanskeligt at sambandagere 4. til 5. finger grundet længdeforskellen. Den yderste strop lægges derfor fra 4. fingers mellemled til 5. fingers yderled.

Ved manglende bevægelighed efter bandagering iværksættes træning ved ergoterapeut.En korrekt anlagt Carstamskinne immobiliserer kun det lukserede led. Ved f.eks. et lukseret PIP-led, skal det således være muligt at bevæge MCP-leddet, når skinnen er anlagt.

Artrose i hænder ses især hos ældre patienter, men kan også ses hos andre efter tidligere skader på led. Artrose kan opstå i alle led i hånden, men hyppigst er det tommelfingerens rodled, som rammes (14).

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomerne er ømme, deforme eller stive led, hvor patienterne beskriver smerter i hvile samt ved og efter belastninger. Der kan nogle gange høres en knasen og skurren ved bevægelse af leddet. Med tiden kan der komme fejlstilling (14). Ved svære tilfælde kan en stivgørende operation af det angrebne led eller indsættelse af protese afhjælpe symptomerne (4, 7). Inden da kan blokadebehandling benyttes som lindring.

Sygepleje

Patienter med artrose kan, især når diagnosen stilles, have ekstra brug for vejledning fra sygeplejerske eller ergoterapeut i forhold til hvor og hvordan, der skaffes hjælpemidler, som kan aflaste i hverdagen. Ved lette og intermitterende gener kan der vælges at se tiden an, evt. udlevere en støttebandage samt opfordre patienten til at træne fingre og håndled med varmtvandsbad og øvelser.

Almindeligt håndkøbs smertestillende kan også hjælpe.

Den mest almindelige læsion af en ekstensorsene er en såkaldt dropfinger. Ved et direkte traume mod den strakte finger, fx ved boldspil eller ved minimalt traume som sengeredning, kan der ske afrivning af ekstensorsenens tilhæftning ligamentært på yderstykket (DIP-leddet).

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomer på en dropfinger er ømhed og hævelse i og omkring fingrenes yderled. Yderleddet på fingeren hænger og kan ikke ekstenderes, derved navnet ”dropfinger” (billede 3). Afrivning, der inkluderer et knoglestykke, kaldes en ”ossøs” dropfinger.

Lukkede afsprængninger, herunder ossøse, behandles konservativt med en fastsiddende volar metalskinne, en Carstamskinne, der, som tidligere nævnt, også bruges ved fingerledsluksationer (16). Der tapes med eftergiveligt plaster i 5-6 uger. Ved seponering af skinnen før tid, eller hvis fingerens yderled ikke holdes strakt, kan der opstå en re-ruptur af senen og behandlingen startes forfra i 6 uger (17,18).

Sygepleje

Sygepleje til patienter med dropfinger omfatter information om forebyggelse af re-ruptur og håndhygiejne. Det er vigtigt, at patienten har forståelse af konsekvenserne af mulig re-ruptur. At håndhygiejnen med fordel kan udføres med vaskeklude, da almindelig håndvask og rindende vand kan kompromittere bandageringen. Skal skinnen skiftes, bør det være med hjælp fra en person, der er instrueret i, hvordan dette foregår, fx egen læge. Hvis fingeren under skiftningen ikke hele tiden holdes fuldt ekstenderet, er der øget risiko for, at den ikke heler og behandlingen forlænges/starter forfra.

Fleksorseneskader opstår hyppigst som følge af et skarpt traume med f.eks. sav eller glasskår. En læsion kan desuden ske, hvis patienten har rheumatoid artrit (RA), da der gennem tiden sker en nedbrydning af senen (4, 7).

Diagnostik, symptomer og behandling

Ved skade på ekstensorsenerne på håndryggen ophæves ekstensionen af metacarpofalangealleddene (fingrenes grundled) visende sig ved, at fingrene ikke kan strækkes ud.

Behandlingen er suturering af senelæsion og eventuel hudlæsion. Hånden immobiliseres i gipsbandage eller anden skinne i 5 uger (19). Der skal helst foretages akut operation af en fleksorsenelæsion, da senerne retraherer (indskrumper), hvilket besværliggør operation og påvirker prognosen negativt (4, 7). Træning af fingrene efter fleksorseneruptur varetages hyppigst af specialiserede ergoterapeuter (17). Bandageringstid i skinne/gips er 6 uger, og først efter 12 uger må hånd og fingre bruges uden skånehensyn.

Sygepleje

Fokus på sygepleje til patienter med fleksorsenerupturer er vejledning og forventningsafstemning med patienten præog postoperativt. Inden og under suturfjernelsen instrueres patienten i ikke at strække fingrene eller at dorsalflektere håndleddet. Der støttes manuelt, hvis det skønnes usikkert, om patienten kan undlade at strække fingrene, mens bandagen er fjernet. Der skal være opmærksomhed på ”vaskekonehud”/svamp, da fingrene jo ikke kan strækkes.

Dupuytrens kontraktur er en kronisk, arvelig, genetisk betinget lidelse, hvor der tilkommer fortykkelse med knuder og strengdannelser i fascie palmaris (håndfladens sener) (21). Dette kan medføre strækkemangel (kontrakturer) svarende til fingrene. Prævalensen i den danske befolkning er 1-2 % og stigende med alderen (for 65-årige mænd er den 20 %) (10). Lidelsen ses 5-15 gange hyppigere hos mænd. Udviklingen af Dupuytrens kontraktur påvirkes af alkoholoverforbrug, rygning og traumer/kirurgi og langvarig eksposition for vibrerende maskiner. Lidelsen ses desuden hyppigere hos patienter med cancer, diabetes, epilepsi og HIV (10).

Diagnostik, symptomer og behandling

Symptomerne er ømme og fortykkede noduli i hulhånden/på volarsiden af fingrene og/eller hårde strenge, der kan forveksles med sener (10). Patienten bliver over tid, som sygdommen progredierer, mere og mere hæmmet i brugen af hånden i hverdags gøremål, som foreksempel at tage handsker på, rede hår, gribe om ting og give hånd.

Dupuytrens kontraktur har en udpræget recidivfrekvens, da kirurgi kan provokere fornyet aktivitet af knudeog strengdannelsen. Derfor skal kirurgisk behandling først tilbydes, når tilstanden er generende i hverdagen og ikke af kosmetiske årsager.

Ved kirurgi fortages der et zigzag snit i håndfladen og på de afficerede fingre eller finger (se billede 4). Det fortykkede bindevæv eller streng fjernes og huden lukkes igen. Der forbindes med en stor mængde gaze og lettere immobiliserende forbinding til de første par dage.

Sygepleje

Sygeplejersken skal have kendskab til lokale retningslinjer for bandagering, da behandlingsregimer kan være forskellige. Ofte foretages forbindingsskift med forskelligt interval, afhængigt af indgrebets omfang og patientens øvrige helbredstilstand, typisk fra 3-5 dage postoperativt, men der kan også gå helt op til 7 dage. Forbindingsskift før 24 timer postoperativt udføres sterilt. Efter 24 timer anvendes ren forbindingsskiftteknik.

Første skift udføres typisk i ambulatoriet, da kontrol af vitalitet og korrekt bandagering er nødvendig. Korrekt bandagering er med en udretning af fingrene, som understøtter den kirurgiske intention. Patienten skal dog kunne bevæge fingerleddene. Typisk anvendes der sårkontaktlag, da det fortsat kan bløde, for at undgå, at forbindingen sidder fast i gaze, brandsårsbind/crepebind/mollelast eller lignende. Der kan være forskel på valg af materialer. Postoperativt må forbindingen ikke være for stram, men dog fortsat med let kompression.

Patienten instrueres i at udføre strækkeog bøjeøvelser, også selvom cikatricen evt. åbner sig. Nogle patienter får en skinne på til natten i 3-4 måneder, som hjælper med udstrækningen. Dette vil være afhængigt af, hvor svær grad af kontraktur patienten har haft.

Nerverne på underarm og hånd har et karakteristisk tilhørende kutant nerveforsyningsområde. Håndens og fingrenes muskler styres af forskellige nerver på forskellige områder.

Nervelæsioner kan være lukkede eller åbne. Lukkede læsioner, som sker ved afklemning af nerven, opstår pga. tryk fra omgivelserne, som beskadiger nervens myelinskede. Prognosen for nerveafklemning er god. Ved åbne læsioner, hvor der er mistanke om nerveskade, bør denne eksploreres og sys inden for de 5 første dage fra traumet (7).

Typiske lidelser er klemt nervus medianus (karpaltunnelsyndrom) og afklemning af nervus ulnaris. Nedsat plads i karpaltunnelen, hvor nervus medianus ligger sammen med de 9 fleksorsener, giver øget tryk på nervus medianus, som forsyner 1. 3. og delvist 4. finger. Årsagen kendes ikke altid, men følgende tilstande kan give mindsket plads i karpaltunnelen; collesfraktur, håndrodsskade, RA, infektion, familiær disposition, hypotyroidisme, diabetes og graviditet. Hos 50 % opleves det bilateralt og kvinder rammes hyppigst (4).

Diagnostik, symptomer og behandling

Diagnosen stilles på baggrund af anamnese og test af ændret sensibilitet, eventuelt suppleret med ENG (4, 7, 8). Patientens symptomer er smerter, følelsesløshed og sovende fornemmelse i håndfladen og i de 3 radiale fingre. Der er nedsat kraft og atrofi af thenarmusklerne, da nerven ikke aktiverer musklen samt tiltagende fummelfingerthed (sensibilitetstab på fingerspidserne gør det vanskeligt at håndtere små objekter, som fx knapper og mønter). Samtidigt fortæller patienten, at symptomerne ofte forværres om natten, eller når armen holdes i ro, og at det hjælper at ryste eller massere hånden.

Der forsøges i første omgang behandling med en håndledsskinne, (ortose) der hindrer volarog dorsalfleksion af håndleddet om natten (25). Nogle steder behandles med en binyrebarkhormonblokade i karpaltunnelen ved mistanke om synovit (ikke i nerven). Ved manglende effekt af skinneog/eller blokadebehandling tilbydes patienten operation, da nerven ellers med tiden kan skades permanent. Akutte skader behandles ved dekompressionsoperation, hvor ligamentet carpi transversum spaltes i fuld bredde (7).

Sygepleje

Sygeplejen til patienter med nervelæsioner retter sig mod information om forløb og genoptræning: at der fx kan forventes postoperative gener i form af muskulær ømhed over håndleddet i op til 6 måneder postoperativt, og at effekten af operation kan lade vente på sig. Selvom cikatricen er helet efter 2 uger, mindes patienten om, at karpalligamentet først er helet efter 6 uger, (7,11) hvorfor fysisk hårdt, manuelt arbejde og belastning over håndleddet ikke bør genoptages, før de 6 uger er gået.

En typisk håndlidelse med læsion af huden vil være enten en pulpalæsion (hvor fx fingeren er kommet i klemme eller blevet skåret af et skarpt redskab) eller en læsion forårsaget af bid. Ved sidstnævnte skal der være særlig opmærksomhed på tegn på infektion (se mere i kapitel om infektion).

Diagnostik, symptomer og behandling

Diagnose og behandling stilles af lægen på baggrund af anamnese og i forhold til, om der er knogleblottelse, seneblottelse eller om læsionen involverer neglelejet.

Sygepleje

Principperne omkring bandagering af den læderede finger afhænger af dels læsionens omfang, men også af lokale instrukser. Overordnet vil det dog være, at der inderst lægges sårkontaktlag, da det fortsat kan bløde, og at der yderst lægges en fingerstülpa, som kan suge så meget som muligt, men samtidig give så meget bevægelighed som muligt. Der kan være forskel på valg af materialer lokalt. Patienten instrueres i så hurtigt som muligt at begynde at lave hærdningsøvelser ved at banke fingerspidsen med stigende intensitet mod underlag for at stimulere normale føleimpulser.