5: Udvalgte behovsområder

Disse beskrives i det følgende med generel introduktion og efterfølgende inddeling i præ-, perog postoperativ sygepleje. Afslutningsvist beskrives kort opmærksomhedspunkter, som er særlige i forbindelse ved udskrivelsen af det ortopædkirurgiske barn.

Børn er en af de patientgrupper med størst risiko for, at smerter undervurderes og dermed ikke behandles (25). Ubehandlet smerte hos børn kan medføre øget risiko for udvikling af kroniske smerter, og det kædes også sammen med forsinket heling efter kirurgi (26). Ligesom hos voksne vil børns smertetærskel variere meget, men allerede fra 2-3-årsalderen er barnet ofte i stand til at indikere, hvor det gør ondt, hvorfor det er afgørende at sygeplejersken spørger barnet og lytter. Forældre er også en stor ressource i forhold til at tyde små børns smerter og viden om, hvordan barnet sædvanligvis reagerer og tidligere har reageret på smerte, vil være nyttig viden for sygeplejersken.

Nyopererede børn kan sidde stille og se fjernsyn og virke smertefrie, indtil en nærmere undersøgelse afslører, at de kun sidder stille, fordi smerterne afholder dem fra at gøre andet. Fysiologiske parametre som respirationsfrekvens og puls kan være forhøjede ved smerter, og det vil derfor være relevante observationer hos det smertepåvirkede barn.

Efter længerevarende smertetilstand vil der ikke være påvirkning af fysiologiske parametre, hvorfor disse observationer ikke må stå alene. Angst forstærker barnets oplevelse af smerte, og sygeplejersken må understøtte, at barnet føler sig trygt (27).

Hvis barnet har ondt skal sygeplejersken udføre en smerteanamnese som baggrund for valg af smertebehandling. Selvom barnet måske kan udtrykke, at det gør ondt, kan små børn have svært ved at udtrykke, hvor det gør ondt, hvordan smerten føles og hvor ondt, det gør. Disse informationer har imidlertid betydning for valget af smertestillende behandling samt vurdering af, hvor godt den valgte smertebehandling har virket. Derfor kan det være en hjælp at anvende smertescoringssystemer som fx FLACC Score (Figur 3) og Visuel Analog Skala (VAS) og WONG BAKER ansigtsskala (Figur 4).

Det er fundet, at børn helt ned til 3 år vil kunne angive, hvor ondt det gør ved at pege på det ansigt, der bedst udtrykker, hvor ondt de har (28). Det kan være en hjælp til sygeplejersken at være opmærksom på følgende beskrivelse af ansigterne på Wong-Baker ansigtsskalaen:

1. ansigt (fra venstre): Man kan gøre fuldstændig, som man plejer uden at tænke på, at det gør ondt.
2. ansigt: Man kan gøre, som man plejer, men af og til må man standse op, fordi det gør ondt.
3. ansigt: Man har mest lyst til at sidde stille og få læst en historie eller se fjernsyn, fordi det gør ondt.
4. ansigt: Man tænker på, at det gør ondt hele tiden.
5. ansigt: Man har så ondt, at man har lyst til at græde, fordi det gør ondt.
6. ansigt: Man har så ondt, at man slet ikke kan holde det ud.

Til større børn og unge, som er i stand til at angive smerteniveau med tal, kan Numerisk Rang Skala (NRS) anvendes (26,29). Se beskrivelse heraf i det indledende generiske kapitel.

Hvis barnet har smerter, kan der gives analgetika efter lægens ordinationer. Sygeplejersken skal observere forandring i smertescoren, når der er maksimal effekt af det smertestillende (tidspunkt vil variere afhængig af administrationsvej og lægemiddel). Som udgangspunkt behandles akutte smerter ud fra WHO's to-trins smertetrappe, som inkluderer fast Paracetamol/NSAID og ved manglende effekt, tillægges opioid præparat (30). Smerteintensiteten revurderes altid efter indgift af smertestillende medicin, og det er vigtigt at anvende den samme smerteskala under hele barnets aktuelle smerteforløb for at vurdere udviklingen i smerten (31). Benyttes opioider som smertebehandling skal der altid tillægges laksantia for at modvirke obstipation.

Nonfarmakologisk smertebehandling er også af stor betydning hos indlagte børn. Forældres blotte tilstedeværelse, rolige omgivelser og yndlingsbamsen i favnen kan virke beroligende i sig selv. Nyere teknologiske hjælpemidler såsom Virtual Reality (VR) bliver også afprøvet og implementeret i disse år med positiv effekt for nogle børn ved fx anlæggelsen af intravenøs adgang (32, 33). Hospitalsklovne er også hyppigt anvendt i dag, som et tiltrængt pusterum for indlagte børn. De bidrager med leg, fantasi, og glæde og giver børnene mulighed for at glemme sygdommen for en stund. Deres tilstedeværelse har også vist dokumenteret effekt på smerteoplevelsen hos børn (34, 35).

Præoperativ smertebehandling

Den præoperative smertebehandling for ortopædkirurgiske børn starter allerede i skadestuen, hvor anlæggelse af gipsbandage på frakturstedet stabiliserer, giver ro og smertelindring. Der gives analgetika oralt, rektalt eller intravenøst afhængig af barnets alder og smerteintensitet (31). En vigtig observation af det smertepåvirkede barn både præ-, periog postoperativt er også kompartmentsyndrom (36).

Det ortopædkirurgiske barn, som skal til operation, skal altid have anlagt en intravenøs adgang. Dette kan opleves angstprovokerende og smertefuldt for børn, og derfor kan sygeplejersken med fordel anvende “tryllecreme”, som bedøver huden over indstiksstedet. Hun kan også gøre brug af De fire obligatoriske og Plan B, som vist i Figur 2 (23).

Perioperativ smertebehandling

Mange steder er det procedure at give antiemetika og analgetika i slutningen af operationen, således at barnet er smertedækket de første timer efter opvågningen. Ved større operationer kan der anlægges epidural smertekateter, perifere smertekatetre eller blokader for at minimere brugen af opioider postoperativt. Det kan fx være perifere blokader eller katetre anlagt ved femoralis -og ischiadicusnerven, hvis det er barnets ben, som opereres. Katetrene kobles til en programmerbar pumpe, som indeholder lokalvirkende analgetika med mulighed for ekstra doser ved behov (bolus). Når smerter behandles lokalt via smertekatetre, undgås den hyppige forekomst af kvalme og opkastninger fra orale og intravenøse opioider og den centrale påvirkning med døsighed.

Postoperativ smertebehandling

Den postoperative smertebehandling varetages på afdelingen. Har barnet et eller flere smertekatetre skal dette fungere i 3-4 døgn, før man slukker pumperne og fortsætter smertebehandlingen med Paracetamol og evt. opioider. Børn, der ikke har smertekatetre, behandles med analgetika ud fra det konkrete behov, vægt og alder.

Postoperativ smertebehandling forudsætter altid en grundig undersøgelse af, om gipsbandagen generer og er for stram. Sygeplejersken skal også sikre sig, at ben eller arm er tilstrækkeligt eleveret over hjertehøjde, så hævelse har mulighed for at aftage. Hvis der er mistanke om, at gipsen generer, skal den altid klippes op, huden skal tilses og en ny forbinding anlægges.

I tiden efter operationen vil barnet ofte skulle igennem forskellige procedurer, som kan opleves smertefulde for barnet. Det kan fx være fjernelse af plaster, forbindingsskift, venflonanlæggelse og mobilisering. Her kan sygeplejersken også benytte De fire obligatoriske (Figur 2), og evt. tilføje brug af lattergas, smertestillende næsespray, remove-spray til lettere løsning af plastre mm.

Det er også afgørende, at sygeplejersken involverer og vejleder forældre til, hvordan de kan hjælpe deres barn med at klare de smertefulde procedurer (34), ligesom den måde sygeplejersken taler med barnet, i forbindelse med smerterelaterede procedurer, er afgørende (Figur 1) (20).

Flere steder findes der fagfolk med speciel interesse og viden inden for smertebehandling, som sygeplejersken i afdelingen altid bør rådføre sig med ved tvivl og lære af (fx smertesygeplejersker).

Postoperativ mobilisering har stor betydning i forhold til at mindske funktionstab og reducere indlæggelsestiden. Ved ortopædkirurgisk skade og operation bliver barnet immobilt i en periode. Immobilitet medfører reduceret iltoptagelse, hvilket skyldes, at hjerteminutvolumen falder og dette bevirker, at barnet får mindre ilt til muskler og derfor hurtigere bliver dyspnøisk og træt. Lav belastning af muskler medfører allerede efter få dages sengeleje atrofi af muskelvæv og således nedsat muskelkraft (38). Yderligere komplikationer, som dog sjældent ses hos raske børn, er lungebetændelse, dyb venetrombose (DVT), lungeemboli, decubitus og almen svækkelse.

Børn i almindelighed, afhængig af alder, kan have svært ved at forstå årsagssammenhænge mellem immobilitet og aktivitet. Sygeplejersken rolle bliver således, i tæt samarbejde med forældrene, at finde måder at motivere det enkelte barn til mobilisering efter operation. Sygeplejersken må gøre aktivt brug af inddragelse, partnerskab og fælles beslutningstagen, som beskrevet tidligere, hvis mobilisering og lejring skal lykkes.

Præoperativt

Når det ortopædkirurgiske barn ankommer til sengeafdelingen fra akutmodtagelsen, er det en vigtig forudsætning for en vellykket operation, at den frakturerede arm eller ben eleveres for at minimere hævelsen. Med elevation menes der lejring med fx. Braun skinne, dyner og puder over hjertehøjde. Derudover skal barnet forsøge at bevæge fingre/tæer, fordi dette mindsker risikoen for hævelse og smerter. På akutmodtagelsen vil der ofte være anlagt en midlertidig gipsbandage, og denne skal sygeplejersken altid observere for tryk (se Faktaboks om observation af huden ovenfor).

Perioperativt

Gipsen fra akutmodtagelsen seponeres i forbindelse med operation, og efter operationen kan der blive anlagt en ny gipsbandage, som typisk skal bibeholdes til første ambulante kontrol. Denne gips medvirker til at mindske smerter og holder ekstremiteten i ro, ligesom gipsen kan virke beskyttende mod slag og bump i forbindelse med leg.

Postoperativt

Når barnet ankommer til sengeafdelingen fra opvågningen, skal sygeplejersken være opmærksom på barnets lejring i sengen. Hvis barnet har ondt, kan det have tendens til at ligge stille, også

selvom det er i en uhensigtsmæssig stilling.

Ved anlæggelse af smertekatetre eller blokade skal sygeplejersken sikre sig, at barnets fod og knæ er lejret i neutral stilling for at undgå dropfod og knæ kontrakturer.

Det er også vigtigt at observere for gipsgener. Hvis barnet er i tvivl, om gipsen generer, er det bedre at klippe gipsen op med det samme end at afvente. Dette gøres efter aftale med lægen. Sygeplejersken må være opmærksom på, at barnet ikke vil kunne mærke gipsgener, hvis der er anlagt smertekateter.

I procedurenotatet fra operationen, angiver lægen typisk, om der er restriktioner efter operationen i forhold til mobilisering, fx om barnet må belaste på benet og om der skal følges en almen eller specialiseret genoptræningsplan efter udskrivelsen.

Første postoperative mobilisering vil typisk ske i samarbejde med en fysioterapeut. Her vil mobiliseringen indebære, at barnet kommer ud af sengen og prøver at gå kort med krykker, gangstativ eller kommer over at sidde i kørestol. Mobiliseringen vil bære præg af, at barnet skal vænne sig til den nye situation og skal tilpasses alder og udviklingstrin. En god tilgang i forbindelse med mobilisering af mindre børn er, at ”børn gør, hvad de kan, når de kan”. Der kan være situationer, hvor personalet, i samarbejde med forældre og evt. fysioterapeut, vil være nødsaget til at “løfte” barnet fra seng til kørestol, indtil barnet er klar til at medvirke mere aktivt til mobiliseringen. Hos større børn og unge kan det være hensigtsmæssigt at arbejde med deres motivation, samt indgå faste daglige aftaler og tidspunkter, hvor mobiliseringen skal finde sted.

Ved nogle specielle operationer vil der være specifikke restriktioner og hensyn at tage højde for i forhold til mobiliseringen af barnet. Dette gør sig f.eks. gældende ved operationer med ringfiksation, som uddybes i det følgende.

Særlige hensyn til mobilisering og lejring efter operation med ringfiksation

Børn, som bliver opereret med ringfiksation på benet som følge af benopretning/forlængelse eller efter traumatiske frakturer, har brug for hjælp til at lejre benet korrekt. Her er det vigtigt at være opmærksom på at beskytte det raske ben mod skader fra apparaturet ved hjælp af puder, dyner eller tæpper (se Foto 1).

For nogle børn opleves det meget voldsomt at få ringfiksation på benet, og der kan være dage efter operationen, hvor barnet ikke vil se på sit ben. Efter tid og tilvænning vil barnet dog selv kunne flytte på benet ved at tage fat i ringene, og mobiliseringen bliver nemmere for barnet.

I forbindelse med kirurgi vil de almindelige kostråd fra Sundhedsstyrelsen blive udskiftet med råd om større indtag af protein og energirig kost. Proteiner er nødvendige til at genopbygge muskler, sårheling, gendanne blod og styrke immunsystemet.

Appetitten vil naturligt blive påvirket af både anæstesi, medicin og inaktivitet. Dette gælder også for børn.

Nedsat fødeindtag, inaktivitet og behandling med opoider vil samtidig øge risikoen for obstipation, og det er derfor vigtigt med fokus på ernæring og væskeindtag hos det ortopædkirurgiske barn. Det afgørende er dog, at barnet spiser noget, og derfor skal sygeplejersken så vidt muligt tilbyde børn den mad, de har lyst til og på det tidspunkt, de har lyst.

Mange børn har perioder, hvor de er selektive i forhold til den mad, de spiser. På afdelinger, hvor der er ortopædkirurgiske børn indlagt, vil der være et udvalg af kolonialvarer og frysevarer med særlige børnevenlige retter, ligesom børn vil kunne bestille ”ønskekost”, hvis de har særlige præferencer.

Det kan også føles trygt for børn, hvis forældre tager velkendt mad med hjemmefra. Dette kan de fleste steder opbevares i et patientkøleskab på afdelingen.

Præoperativt

Inden operation skal fasteregler følges nøje for at mindske risikoen for at maveindholdet aspirerer til lungerne under operation. Ifølge anbefalinger fra 2018 skal børn ikke længere være fastende for klare væsker i 2 timer inden operation, men kan nøjes med 1 time. Samtidig opfordres børn til at drikke ½-1 glas klare væsker 1 time før anæstesi (39).

Der kan være undtagelser i fastereglerne, fx ved akutte eller kroniske tilstande, der kan forsinke den normale tømning af ventriklen, og det er den enkelte anæstesilæge, der vurderer, om barnet må drikke eller ej.

Postoperativt

Det er ikke unormalt at få kvalme og kaste op som følge af anæstesi eller medicin. Her er det vigtigt at sørge for tilstrækkelig tilførsel af væske, da børn lettere dehydrerer end voksne (40). Som regel vil kvalme og opkastning forsvinde af sig selv, hvis det skyldes anæstesi, men er årsagen derimod medicinen, skal der skiftes præparat og evt. tillægges kvalmestillende præparater i samråd med lægen. Barnets lyst til mad og drikke kan også være påvirket postoperativ på grund af anæstesi, opioidbehandling og/eller obstipation. Sygeplejerskens fokus skal derfor være, at barnet får mad at spise frem for hvilken slags mad, det spiser, ligesom mobilisering er en vigtig faktor for at undgå obstipation og øge appetitten. Senere i forløbet kan barnet tilbydes forskellige proteinberigede produkter såsom proteindrikke, skyr, yoghurt eller is. Der har de senere år været fokus på ernæringen hos det indlagte barn, og flere steder har ernæringseksperter udviklet protein is formet som pind-is for at appellere til børn.

Ved udskrivelse af det ortopædkirurgiske barn er der specifikke opgaver, som sygeplejersken skal koordinere tværfagligt og tværsektorielt. Sygeplejersken koordinerer fx den første ambulante tid sammen med sekretær i ambulatoriet, og forældrene informeres om de gældende regler for Eboks og modtagelse af indkaldelser og indhentning af sundhedsoplysninger for deres barn.

Fysioterapeut og/eller ergoterapeut sørger for at udarbejde en genoptræningsplan ud fra lægens ordination og barnets behov for hjælpemidler efter udskrivelse koordineres i samarbejde med sygeplejerske og forældre.

Sygeplejersken skal advisere hjemmesygeplejen om evt. sårpleje, injektioner eller forbindingsskifte efter udskrivelsen, ligesom det også er sygeplejerskens opgave at sørge for, at forældre får kontakt til en socialrådgiver ved behov. Socialrådgivere ansat på sygehuset kan være behjælpelig med at søge plejeorlov til forældrene samt udfylde køreseddel til og fra skole, hvis den pågældende kommune tilbyder dette.