3: Patientforløb og sygepleje

Beslutningen om amputation kan ske hurtigt inden for få timer eller dage. Når lægen finder indikation for amputation, inddrages patienten og dennes pårørende så vidt muligt i beslutningen om amputation, men amputation kan ofte være en akut beslutning og derfor sjældent et valg, hvis patienten gerne vil leve (17, 18). Nogle patienter er dog forberedte på en mulig amputation af benet som konsekvens af deres underliggende sygdom, men for andre kommer det som et chok

(17). Specielt patienter med stærke smerter kan se amputationen som en lettelse (19).

Det er primært lægen, der giver den præoperative information om årsag til operation, detaljer om operation (niveau, længde, stumpens udseende), mulige komplikationer, efterforløb m.m.

Sygeplejersken støtter efterfølgende patienten psykisk, besvarer de spørgsmål, der melder sig og spørger patienten og dennes pårørende, om de ønsker mere information om efterforløb, udskrivelse m.m. (20). Desuden indsamles oplysninger om det tidligere fysiske funktionsniveau og hjemlige forhold. Omfanget af samtalen vurderes ud fra patientens ønsker og behov.

Amputationspatienten er grundet meget komorbiditet i højrisiko for at udvikle komplikationer og opsporing og forebyggelse heraf starter allerede før operationen. Patientens vitale værdier observeres jf. lokale retningslinjer og lægeordinationer og patienten scores dagligt for kritisk sygdom, herunder sepsis. Det er god klinisk praksis, at amputationspatienter får en trykaflastende seng og at patientens væskeog ernæringsstatus optimeres. Desuden udføres forskellige lægelige ordinationer, herunder kontrol af hgb, bestilling af type og BAC-test samt ordinationer i forhold til diabetesog blodfortyndende behandling.

Amputationspatienter har ofte forud for amputation haft et langt forløb med smerter og et stort forbrug af opioider. Alligevel oplever mange patienter ikke at være smertedækket pga. kritisk iskæmi i den syge legemsdel (21). Det er vigtigt at foretage en smerteanamnese præoperativt (gerne ved indlæggelsen) med henblik på vurdering og optimering af smertebehandlingen postoperativt (21, 22). En grundig smerteanamnese kan danne grundlag for en effektiv præog postoperativ smertebehandling og kan således medvirke til, at patienten opnår en bedre søvn, bedre mobilitet og reduceret risiko for komplikationer (21, 23).

Patienten påbegynder faste seks timer før operationen og må drikke klare væsker op til to timer før, men det anbefales, at fastetiden er så kort som muligt (22). På operationsdagen klargøres patienten til operationen (se generisk afsnit), og en sidste præoperativ opfølgning med patienten klares. God tid er altafgørende, da mange patienter kan være nervøse for den forestående operation (17).

Forløbet på operationsgangen varer med den indledende del, bedøvelse, lejring og desinficering 22,5 timer. Selve operationen varer 1-1,5 time.

På operationsgangen modtages patienten af operationsteamet. Patienten gentager sit samtykke til amputation til teamet, ligesom der sikres enighed om amputationsniveau. Nogle patienter har også her et stort behov for at snakke om, hvordan operationen vil ændre deres livssituation, mens andre blot ønsker at få det overstået hurtigst muligt uden for meget snak. Operationsteamets opgave er her at lytte til og imødekomme patientens individuelle behov.

Patienten lejres på operationslejet med aflastende puder for at undgå lejringskomplikationer og med varmetæppe (Bairhugger) for at hjælpe patienten med at slappe af og undgå nedkøling (22, 24). Har patienten mange konkurrerende lidelser, kan det være for stor en risiko at operere patienten i fuld bedøvelse (generel anæstesi). I stedet bedøves patienten lokalt (regional anæstesi) med en rygmarvsbedøvelse og patienten vil dermed være vågen under operationen.

Rygmarvsbedøvede patienter vil få tilbudt beroligende medicin for at kunne slappe af og muligvis sove under operationen. Forskning viser, at mulighed for at lytte til musik efter eget valg under en operation, kan reducere angst og nervøsitet (25, 26).

Under selve indgrebet forsøges det at minimere unødig tale og støj. Lyde fra sav og boremaskiner kan ikke undgås, men beroligende medicin og musik kan dæmpe patientens opmærksomhed på det. Den amputerede legemsdel bortskaffes diskret fra stuen.

Såret lukkes med enkeltsuturer for at undgå iskæmi i cikatricen og for at skabe mulighed for fjernelse af enkelte suturer, hvis der opstår sårdefekter postoperativt. Anlæggelse af dræn forekommer på enkelte hospitaler, men er på flere hospitaler fravalgt grundet manglende evidens og risiko for infektion (27).

De fleste patienter tilbydes invasiv smertebehandling i form af perifert (perineuralt) eller centralt (EPI) smertekateter til behandling af deres tidlige postoperative smerter (se yderligere under smerter) (22).

Amputationspatientens postoperative forløb er meget komplekst på grund af deres generelle dårlige almentilstand, mange komorbiditeter, høje risiko for postoperative komplikationer og høje dødelighed (14). Med baggrund i ovenstående udføres derfor en specialiseret pleje og behandling med udgangspunkt i ERAS-principperne i de første postoperative dage (se faktaboks) (28-30).

Sygeplejersken indgår i det tværfaglige team og samarbejder om at opnå optimal behandling af smerter og komorbiditeter, forbedre patientens ernæringstilstand, øge den fysiske styrke og forebygge postoperative komplikationer ved tidlig mobilisering, gerne indenfor de første 24 timer, samt sørge for optimale vilkår for sårheling og støtte patienten psykisk og socialt (22).

Den tidlige rehabilitering for amputationspatienter omfatter de første tre uger efter operationen, uanset om patienten er indlagt eller ej og kræver derfor tæt samarbejde på tværs af sektorer (22).

‌Funktionsniveau

Patienternes funktionsniveau efter amputationen kan variere afhængig af amputationsniveau, balance og styrke i det raske ben. Nogle patienter er overraskede over, hvor hurtigt de gør fremskridt og hvad de er i stand til efter operationen. Andre oplever, at funktionsniveauet ikke lever op til deres forventninger (19, 31-33).

Målet for den fysiske rehabilitering er at optimere patientens fysiske uafhængighed, selvstændighed i personlig pleje og hverdagsaktiviteter og højne deres livskvalitet (17, 22).

‌Bevægeapparatet

Mobilisering og forflytning

Tidlig mobilisering er et af hovedpunkterne i den akutte postoperative fase og kan, hvis patientens tilstand tillader det, ske lige efter operationen. Det er god klinisk praksis, at patienten mobiliseres så tidligt som muligt for at minimere sengelejekomplikationer (22, 34, 35).

På flere afdelinger er fysioterapi til mobilisering og ergoterapi til almindelig daglig livsførelse (ADL) en del af det standardiserede akutte postoperative regime. ADL træning omfatter træning i forflytninger (siddende til stående, seng til (køre)stol, stol til toilet og bad). En del af denne træning foregår i forbindelse med den daglige pleje og sammen med træning i at opnå selvstændighed i påklædning, personlig pleje og spisning (22).

Mobilisering og forflytning af den amputerede patient er en vigtig grundlæggende sygeplejeopgave

(35). Patienterne oplæres i, at forflytninger sker over det lange (ikke-amputerede) ben, hvilket betyder, at patienten mobiliseres ud af sengen til den raske side. Først mobiliseres patienten til sengekanten, dernæst praktiseres lav forflytning og om muligt til stående stilling.

Balancen kan være påvirket efter amputationen grundet ændret tyngdepunkt og manglende muskelstyrke efter længere tids immobilisering. Desuden støttes patienten i brugen af de rigtige hjælpemidler (glidebræt, glidestykker, krykker, gangstativ, talerstol, midlertidig protese eller kørestol) samt oplæres i stillingsændringer, herunder at løfte sig fra sædet i kørestolen (grundet ændret tyngdepunkt). Behov for trykaflastende pude til kørestolen skal ligeledes vurderes.

Forebyggelse af kontrakturer

Kontraktur kan opstå ved forkert lejring af det amputerede ben. Dels som knækontraktur efter crusamputation og dels som kontraktur i hofteregionens ledbånd efter både crusog femuramputationer (36).

Kontraktur i knæleddet og hofteleddet vanskeliggør muligheden for at få protese og forebyggelse af ekstensionsdefekt (strækkemangel) er derfor essentielt.

Kontraktur i hofteleddet kan forekomme pga. uhensigtsmæssig lejring, immobilisering grundet smerter og/eller som konsekvens af ændret muskelhæfte efter amputationen. Lejring, hvor leddene udstrækkes, kan både have en smertestillende effekt og forebygge kontraktur. Især lejring på maven eller anvendelse af sandsæk på stumpen ved lejring på ryggen anvendes. Her er det vigtigt at være opmærksom på, at sandsækken ikke laver unødigt tryk på stumpen.

Kontraktur i knæleddet øger risikoen for tryk på stumpen, på undersiden af stumpen eller patella, og dermed manglende heling af cikatricen eller tryksår på stumpen. Slutteligt øges risikoen for reamputation til højere niveau.

For at forebygge kontraktur anlægges rigid bandage (hård, fast, komprimerende stumpstøtte) postoperativt efter crusamputation (22, 30). Det er god klinisk praksis, at denne er anlagt indtil stumptilsyn. Har patienten mange smerter kan stillingsændring og lejring med støtte fra eksempelvis puder have en smertelindrende effekt (22). Længere tids brug af pude under amputationsstumpen øger dog risikoen for kontraktur.

Faldforebyggelse

Over halvdelen af alle patienter, der får amputeret et ben, falder hvert år (37). Under indlæggelsen sker fald hyppigt, når patienten selv forsøger forflytning og ikke tilkalder personalet (38). Derfor er det vigtigt, at patienter og pårørende bliver undervist i risiko for fald pga. ændret vægtfordeling og i forebyggelse af fald, ligesom patienterne skal trænes i at rejse sig efter fald (22, 38).

Patienten er ved fald i risiko for at pådrage skader på stumpen, som i yderste konsekvens kan medføre reamputation. Fokusererede instruktioner ved forflytninger skal derfor prioriteres.

Det er vigtigt, at den ny amputerede ikke foretager selvstændig forflytning, før han/hun er sikker i forflytningen. Særlig opmærksomhed skal udvises ved kognitivt svækkede patienter samt patienter, der er påvirkede af smerter eller smertestillende.

Hud og slimhinder

Risiko for tryk

Efter en amputation er patientens tyngdepunkt ændret og sammenholdt med en manglende evne til stillingsændring i sengen og manglende evne til at opfange ubehag grundet kontinuerlig smerteblokade og neuropati, er de i særlig risiko for tryk (38). For at mindske belastningen på udsatte områder er det god klinisk praksis, at alle amputationspatienter ligger i en trykaflastende seng samt lejres, så tryk forebygges. Sengen kan eksempelvis indstilles med støtte under knæet, men igen skal opmærksomheden rettes mod risiko for kontraktur.

Amputationspatienternes dårlige cirkulation til underekstremiteterne øger risikoen for tryksår på hælen på det raske ben. Det er derfor god klinisk praksis, at hælen aflastes så meget som mulig ved enten puder eller heel-lift (trykaflastende skumsko) (38).

Stumppleje – Ødem/kompression

Efter amputationen kan ødemer forekomme. Ødemer skal forebygges med henblik på at sikre en optimal heling af cikatricen, reduktion af smerter og tilpasning af stump til protese. Det er god klinisk praksis, at kompressionsbehandlingen opstartes umiddelbart efter amputationen uanset amputationsniveau (22). I forbindelse med sengeleje de første 24 timer postoperativt anbefales elevation af det amputerede ben for at reducere ødem (39).

Typisk tilses cikatricen og stumpen på 3. – 5. dagen, og det vurderes om anden og mere generel kompressionsbehandling kan opstartes. Hvis stumpens tilstand tillader det, skal patienten have en silikoneliner/manchet på som kompressionsbehandling (22). På baggrund af en individuel vurdering og lokale anbefalinger trappes langsomt op fra eksempelvis 2 x 20 minutter dagligt til flere timer to gange dagligt. Der skal være kompression på stumpen hele døgnet, så når silikoneliner ikke anvendes, foregår kompression med stumpstøttestrømpe eller stumpforbinding (22). Det er vigtigt at stumpstøttestrømpen er tilpasset den enkelte patient og derfor skal der tages mål til stumpstøttestrømpen efter gældende retningslinjer. Patienten skal oplæres i at tage silikoneliner/manchet og stumpstøttestrømpe af og på samt rengøre disse. Oplæring starter under indlæggelsen og fortsætter efter udskrivelsen. Dette er en tværfaglig og tværsektoriel opgave i et samarbejde mellem sygeplejerske, fysioog ergoterapeut og bandagist. Silikonelineren skal løbende tilpasses i størrelse, hvilket sker i tæt samarbejde med bandagisten eller fysioterapeuten.

Stumppleje – Cikatricen

Efter amputationen kan stumpkomplikationer i form af sårruptur, iskæmi, hæmatomdannelse og infektion ligeledes forekomme. Derfor vurderes stumpen og stumpforbinding dagligt de første fem dage postoperativt.

Ved behov soigneres stumpen (efter fjernelse af forbinding med vakuum terapi) med vand og uparfumeret sæbe for at fjerne sved og eventuelle cremerester. Den smøres med creme ved sengetid for at undgå, at huden bliver fugtig og irriteret under stumpstøttestrømpen og silikonelineren/manchetten i løbet af dagen. Det er vigtigt at være opmærksom på ikke at forstyrre helingsprocessen unødigt.

Sygeplejen skal altid omfatte observation af cikatricen, huden og stumpen (se faktaboks).

Sygeplejersken oplærer patienten i hudog stumppleje, når patienten er klar til dette (20). Det er vigtigt at være opmærksom på, at denne oplæring er en proces, der konfronterer patienten med at se og røre stumpen og acceptere sit nye liv som amputeret. Det er en proces, som tager tid og kan være en stor opgave for patienten.

‌Smerter og sanseindtryk

Smerterne vurderes dagligt af sygeplejersken i samarbejde med patienten.

Sygeplejersken spørger patienten til type, lokalisation, intensitet og varighed af smerterne.

De postoperative smerter hos amputationspatienter inddeles i to forskellige typer: De nociceptive og de neuropatiske.

Typen bestemmer valget af smertebehandlingen (21). Det vurderes i samarbejde med patienten om behandlingen er noneller farmakologisk behandlingskrævende.

Nociceptive smerter

Nociceptive smerter skyldes beskadigelse af væv, som hos den ny-opererede omfatter postoperative smerter fra knogle, muskler og hud i operationsområdet, herunder cikatricen. Nociceptive smerter anbefales behandlet med lokalanalgetika administreret i perifere eller centrale smertekatetre i kombination med peroral analgetika (22). Non-farmakologisk smertebehandling kan bestå af lejring af stumpen, lettelse af bandagen eller skift af plastret, hvis gennemsivet og stift.

Neuropatiske smerter

Neuropatiske smerter skyldes påvirkning af en nerve enten perifert eller centralt. De kan af patienten opleves lokaliseret til den del af benet, som er fjernet, hvilket kaldes fantomsmerter. Fantomsmerterne kan opleves umiddelbart efter amputationen og kan gradvist aftage derefter. Desværre oplever seks ud af ti patienter, at fantomsmerter bliver en stor del af deres hverdag

(40). Risikofaktorer er lang smerteproblematik forud for amputation, stumpsmerter og fantomfornemmelser (40).

Fantomsmerter og fantomfornemmelser er to forskellige oplevelser, som til tider beskrives og forstås som det samme (39). Fantomsmerter er en smertetilstand i det ben, som ikke længere er der og kan være yderst smertefulde for patienten. Fantomsmerter kan opleves forskellig i intensitet fra patient til patient og vurderingen af fantomsmerter beror på patientens beskrivelse af smertetypen. Fantomsmerter beskrives ofte som skærende, brændende, sviende og jagende. Dog er det vigtigt at være opmærksomhed på, at nociceptive smerter også kan beskrives som sviende, hvilket kan gøre det vanskeligt at skelne de to smertetyper fra hinanden.

Fantomfornemmelser vil oftest sidde i foden og første tå fremfor i selve benet og i de resterede tæer og kan komme til udtryk på forskellig vis (39). De færreste patienter beskriver fantomfornemmelser som en decideret smerte, men i stedet som en irritation eller underlig følelse (39).

Farmakologisk smertebehandling af fantomsmerter kan ske med antidepressiva eller antiepileptikum (39). Denne behandling kan opstartes inden selve amputationen, da effekten ikke indtræder med det samme. Sygeplejersken skal vejlede patienten i forskellige nonfarmakologiske smertebehandlingsteknikker. Ikke alle teknikker er evidensbaserede og der mangler fortsat mere viden på området.

De teknikker, som kan bryde smertemønsteret, omfatter stillingsskift, fast greb og massage af stumpen. Silikoneliner og stumpstøttestrømpe kan også have en god effekt hos nogle patienter. Desuden kan spejlterapi, hvor det lange ben spejles, og det derved ser det ud til at begge ben fortsat er der, snyde hjernen til ikke at sende fejlsignaler (41, 42).

Patienten har behov for information om, hvad der kan forventes i forhold til smerter, herunder hvad fantomsmerter er samt varigheden og behandlingen af disse (20). Denne samtale kan også påbegyndes præoperativt, såfremt patienten er klar til det. En god smertebehandling er vigtig for patientens rehabilitering, da smerter har stor indflydelse på evnen til mobilisering samt bearbejdning af situationen og i sidste ende oplevede livskvalitet (31, 43, 44).

‌Ernæring

Flere patienter har forud for amputationen haft nedsat ernæringsindtag (23). Det er derfor god klinisk praksis, gennem dialog med patienten og som en del af plejen og behandlingen, at afdække problemstillinger, som kan hæmme ernæringsindtaget. Især problemstillinger som kvalme, obstipation, smerter, mundstatus, herunder mundsvamp, synkebesvær, liggende spisestilling samt forstyrrelser under måltidet, afdækkes. Det er god klinisk praksis at sikre et appetitligt spisemiljø og sikre, at patienten kommer op at sidde til måltider, gerne i stol (22).

Amputationspatienter i den akutte postoperative fase er grundet øget stressrespons i øget risiko for at komme i en katabolsk tilstand, hvor nedbrydning af muskelvæv og tab af appetit øger risikoen for fejlernæring (23). Patienten bør som minimum spise, hvad der svarer til 75 % af det samlede ernæringsbehov dagligt (22). Amputationspatienten har behov for øget protein og kulhydrater for bl.a. at optimere sårhelingen.

Insufficient ernæring øger risikoen for problemer med heling af stumpen, som kan føre til reamputation (23). Det er god klinisk praksis at tilbyde anlæggelse af en naso-gastrisk sonde til patienter, der har svært ved at opretholde deres ernæringsindtag til trods for supplement med proteindrik og mellemmåltider.

Når patienten begynder at spise igen, efter længere tid med nedsat appetit og fejlernæring, skal sygeplejersken være opmærksom på refeeding syndrom (se faktaboks) (45). For at forebygge dette kan supplerende ernæringsrelaterede blodprøver overvejes.

Daglig ernæringsstatus vurderes på baggrund af ernæringsplan, kostregistrering og vægt, og patientens behov for ernæringsrelateret intervention vurderes i et samarbejde mellem sygeplejerske og læge (46).

Til beregning af vægten efter benamputation reduceres denne med 5 % for underben og 10 % for lårben (22).

‌Søvn og hvile

Det er kendt, at patienter med vaskulære lidelser, herunder amputationspatienter, er i øget risiko for udviklingen af postoperativ delir (47). Det er derfor god praksis, at amputationspatienter i det akutte postoperative forløb dagligt screenes for delir ved hjælp af et valideret værktøj f.eks. CAM, B-CAM score og søvnregistrering. Løbende vurdering eller revurdering af delir, også inden symptomfrembrud, kan være af væsentlig betydning for mortalitet og det generelle postoperative forløb hos amputationspatienter.

‌Udskillelser

Amputationspatientens væskeindtag og væskeudgift, nyre/væskeparametre (GFR, kreatinin, albumin, kalium, natrium) samt vægt monitoreres dagligt i det akutte postoperative forløb (48). Herudover observeres patientens krop for evt. nedsat hudturgor, ødemer samt urinens koncentration. De samlede data kan føre til opdagelse og korrektion af en skjult forskydning i væskebalancen. Dette er særligt vigtigt for de nyreinsufficiente patienter. Der er evidens for, at standardiseret postoperativ væsketerapi kan reducere postoperativ hypovolæmi (30). Dog kan praksis variere fra afdeling til afdeling. Patienter kan i forbindelse med operationen få anlagt et KAD. Dette gælder især patienter, der får anlagt EPI-kateter. KAD skal seponeres, så snart indikationen ikke længere er til stede (49).

‌Respiration og cirkulation

Patienter, der får amputeret deres ben grundet vaskulær sygdom er multisyge og som tidligere beskrevet i højrisiko for at udvikle komplikationer. Ydermere udløser et stort kirurgisk indgreb en kirurgisk stressrespons hos patienten. Den kirurgiske stressrespons kan måles op til 5 dage efter operationen og kan i varierende grad medføre udvikling af kardial dysfunktion, sårkomplikationer og kognitive forstyrrelser så som delir. Denne stressrespons kan imødekommes ved at følge ERAS principperne (se faktaboks tidligere).

Desuden anbefales det, at amputationspatienter i den akutte postoperative fase får 2 l ilt ved sengeleje, men praksis og varighed for postoperativt O2-tilskud kan dog variere (48). Det er vigtigt at informere patienten om nødvendigheden af iltbehandling.

Med henblik på at afhjælpe eventuelle kliniske symptomer på anæmi og organiskæmi tilbydes patienten blodtransfusion jf. den nationale kliniske retningslinje (50).

Psykosociale forhold

Sygeplejerskens opgave i forhold til den psykosociale rehabilitering er at styrke patientens evne til at klare de psykiske og sociale udfordringer, patienten kan møde efter amputationen (22).

De fleste patienter oplever amputationen som en voldsom, livsomvæltende og invaliderende begivenhed (31, 44). Patientens følelser i den tidlige fase efter amputationen kan svinge mellem at være overvældet og opbygge håb og selvmotivation til at overkomme det nye liv (17). Det er en individuel og vanskelig proces at acceptere den nye situation (at få amputeret et ben) og at genvinde den følelsesmæssige kontrol er nødvendigt for at opnå accept af den nye situation (17, 19). Sygeplejersken skal derfor planlægge sygepleje og informationen i forhold til patientens mentale og psykologiske overskud.

Kropsbillede og selvværd ændres med amputationen (51, 52). I de første dage efter amputationen er der særlig opmærksomhed på at skærme for stumpen, da tilvænningen for nogle patienter skal ske gradvist og i patientens tempo. Det afklares med patient og de pårørende, hvornår de er klar til at se stumpen. Det kan være en god ide at lægge en pude i forlængelse af stumpen under dynen, så det stadig ser ud, som om der er to ben.

Amputationspatienten har desuden behov for at tale om, hvilke følelsesmæssige reaktioner de kan forvente på sigt, og hvordan disse kan håndteres (53). Sygeplejersken skal turde gå ind i samtalen med patienten, anerkende følelserne, støtte og skabe håb. Sygeplejersken skal hjælpe patienten med at få sat ord på, hvilke bekymringer der fylder, for at kunne hjælpe patienten bedst mulig (17).

‌Seksualitet

Seksualitet er ofte et tabubelagt emne. På trods af smerter, ændret balance og kropsbillede er patientens seksualdrift stadig intakt, og det er sygeplejerskens opgave at italesætte seksualiteten for patient og pårørende (53, 54).

Viden og udvikling

Behov for information

Amputationspatienterne og deres pårørende modtager løbende mange informationer vedrørende ovennævnte plejeog rehabiliterende emner. Patientens ønske til mængden af og tidspunktet for information kan variere, og kan omfatte flere forskellige emner (20, 43, 53) (se faktaboks).

Desuden kan patienters viden om deres grundlæggende medicinske sygdomme (især diabetes) og sammenhængen med deres nuværende tilstand afdækkes (33, 55, 56). Slutteligt er det god praksis at udlevere et overblik over det forventede postoperative og rehabiliterende forløb.

Det anbefales, at den mundtlige information gives trinvist og suppleres skriftligt i form af en pjece eller mundtligt via en video (eksempelvis via Amputation | Helbredsprofilen.dk), så patient og pårørende kan vende tilbage til informationen (20, 43, 44).

Støtte fra pårørende og sociale netværk

Patienter oplever støtte og accept fra familien og deres sociale netværk som betydningsfuld (18, 19, 31, 57), og samtidig kan patienten være bange for at blive en byrde (17, 43, 57). Enkelte kan opleve, at pårørende er overbeskyttende (19). De pårørende kan ligeledes være bekymrede og spekulere over, hvad patienten kan klare og være usikre på opgavefordeling, rollefordeling og boligsituation. Det er sygeplejerskens opgave at støtte patienten og de pårørende i at få talt om, hvordan de oplever den nye situation, at inddrage både patient og pårørende tidligt i behandlingsforløbet og tilpasse de tilgængelige ressourcer, som familien har i planlægningen af rehabiliteringen (22).

Støtte fra andre patienter og patientnetværk

Kontakt til et patientnetværk (Amputationsforening (amputationsforeningen.dk)) eller med en anden amputeret, giver oplevelsen af at høre til i en gruppe og giver mulighed for at drøfte udfordringer, frygt og mulige problemløsninger med ligestillede og er en god støtte til at være aktiv

(55). Kontakten må gerne etableres, allerede når amputationen overvejes eller så snart den er foretaget, hvor patienten kan være ængstelig og opleve problemer med at tilpasse sig situationen

(22). Patienten kan gennem amputationsforeningen få Håndborg for nyamputerede tilsendt gratis.‌

Patienternes indlæggelsestid varierer alt efter patientens komorbiditet(er), komplikationer under indlæggelsen og/eller sociale forhold. Derfor er det tværsektorielle samarbejde og information til patienter og pårørende, om hvad de kan forvente at opleve efter udskrivelsen, særlig vigtig.

Planlægning af udskrivelse Sygeplejersken planlægger udskrivelsen sammen med patient og pårørende og andre relevante sundhedsfaglige personer. Planlægningen sker under hensyntagen til patientens individuelle behov samt mulighederne i lokalområdet (se faktaboks).

Sygeplejersken planlægger i samarbejde med patient og pårørende hvilken hjælp, der er brug for efter udskrivelsen.

Herunder er det god praksis, at:

1. Udfærdige en individuel ernæringsplan, som er overskuelig og letforståeligt og udlevere en grøn recept på proteinberigede ernæringstilbud.

2. Vurdere om patienten selv kan varetage hud og stumppleje samt ødembehandling, eller om der er behov for hjælp til dette.

3. Sikre sig, at der er en smerteplan for patienten, der tager højde for den øgede træning og aktivitet efter udskrivelsen, samt en eventuel udtrapningsplan, der tidligst skal begynde 14 dage efter udskrivelsen.

4. Afklare behov for medicindispensering og praktisk hjælp.

Det kan være nødvendigt at arrangere hjemmebesøg for at vurdere, om patienten kan komme hjem eller skal på rehabiliterende ophold eller plejehjem, om der skal laves boligændringer og for at sikre, at patienten får de rette hjælpemidler (22). Det er vigtigt, at relevante hjælpemidler er klar, når patienten kommer hjem, så patienten kan opnå størst mulig selvstændighed og livskvalitet

(58). Det anbefales, at patienten som minimum får udleveret kørestol med støtte til stumpen, gangredskab og badebænk (22). Patienten anvender kørestol fra første postoperative dag, og efter udskrivelsen vil der, uanset protese, fortsat være et behov for kørestol i større eller mindre grad. Det er vigtigt at indtænke fortsat vurdering af det raske ben og opfølgning på patienternes grundlæggende lidelser i planlægningen af udskrivelsen.

Protese

Et tværfaglige team lægger sammen med patient og pårørende en plan og målsætning for mulig protese (22). I planlægningen tages højde for patientens præferencer, funktionsniveau forud for amputation, komorbiditet, psykosocial funktion, smerter og patientens kognitive funktion (22). Planlægningen af protese påbegyndes nogle steder under indlæggelsen og andre steder først efter udskrivelsen. Det er vigtigt at ventetiden på en protese minimeres, da manglende gangfunktion (protese) nedsætter patientens fysiske og psykosociale livskvalitet (3). En midlertidig protese kan være en mulig løsning i ventetiden.

Patienter, der får amputeret et ben fremhæver, at den mest betydningsfulde faktor for høj livskvalitet er at gå med protese (59). En protese giver håb om at reducere andres reaktion på det manglende ben, genoptage tidligere aktiviteter, bevare sin identitet og genvinde normaliteten (43, 60).

Det har stor betydning, at genoptræningen i kommunen starter hurtigst muligt efter udskrivelsen (3, 18). Genoptræning for patienter, der er proteseegnede, foregår typisk på hold. Patienter, der ikke er proteseegnede eller måske-egnede modtager hverdagsrehabilitering i eget hjem til forflytninger, personlig pleje, påklædning og andre hverdagsaktiviteter. En opgave, der varetages af både terapeuter og plejepersonale.

Amputationspatienterne kan opleve at overgangen mellem hospital og eget hjem er vanskelig (31). De er primært bekymrede over, hvordan de skal klare sig, når de kommer hjem, om daglige aktiviteter, eventuelle ændringer i hjemmet, hvornår genoptræningen starter, og hvordan de skal komme rundt (18, 20, 31, 43). Ofte opdager patienten først, når de kommer hjem, hvilken indflydelse amputationen får på deres liv (19). Der gennemføres i disse år mange projekter med at bedre overgangen mellem hospital og eget hjem for udsatte borgere, og konkret forskes der i tiltag, der kan lette overgangen for amputationspatienter.