Hvert år får ca. 1800 personer i Danmark foretaget en større benamputation (se faktaboks). Fordelingen af amputationer foretaget henholdsvis over og under knæet er forskellig rundt om i verden.
I Danmark foretages ca. 40 % af alle første amputationer under knæ (på tibia) og 60 % over eller gennem knæ (femureller knæeksartikulation) (1, 2). En del patienter bliver reamputeret og det anslås, at 75 % ender med amputationsniveau over knæ (3).
Omkring 55-60 % af de patienter, der amputeres grundet vaskulær sygdom er mænd og mænd er typisk yngre (gennemsnitsalder 72-73 år) end kvinder (gennemsnitsalder 79-80 år), når de amputeres (2). Blandt danske patienter, der amputeres grundet vaskulær sygdom, bor omkring 62 % alene, 95 % er på pension eller overførselsindkomst og omkring 45 % har gennemført folkeskolen som højeste uddannelse (4).
I den vestlige verden er den hyppigste årsag til amputation vaskulær sygdom (90-96 %). Heraf er ca. 40 % relateret til diabetes. De øvrige amputationer foretages hovedsageligt grundet traumer eller cancer (2, 3, 5).
Forskellige faktorer, heriblandt rygning, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og kronisk nyreinsufficiens, disponerer til vaskulær sygdom. Rygning er den mest disponerende faktor, herefter følger diabetes (6) og en høj andel af danske patienter, som amputeres på grund af vaskulær sygdom, er tidligere eller nuværende rygere (66 -74 %) og indtager mere alkohol end anbefalet (26 -41 %) (7).
I Danmark har otte ud af ti patienter, der amputeres på grund af vaskulær sygdom PAD (83 %), fire ud af ti har diabetes (39 %), halvdelen har højt blodtryk (51 %), hver tredje har iskæmisk hjertesygdom (34 %) og to ud af ti har haft et stroke (hjerneblødning/blodprop i hjernen) (23 %) (2).
Symptomer
Der findes flere grader af PAD. Overordnet skelnes der mellem kronisk og akut iskæmi (se faktaboks). Iskæmi medfører smerter ved anstrengelse og/eller hvile, afhængig af sygdommens udvikling.
Smerter ved anstrengelse (funktionssmerter) opleves som krampelignende smerter og træthedsfornemmelse i et eller begge ben (”musklerne syrer til”) og forsvinder igen ved hvile.
Hvilesmerterne opstår ved kritisk iskæmi, og er som regel mest udtalt i liggende stilling, fordi perfusionstrykket (blodtrykket) her er lavest.
Patienten vækkes ofte af natlige smerter i tæer, laterale fodrand eller ved sår. Smerterne aftager, hvis benet hænger ud over sengekanten eller patienten sidder op med benet nedad.
Har patienten samtidig diabetes, oplever patienten ikke altid smerter grundet deres perifere neuropati, og dette kan sløre symptombilledet.
Patienter med kritisk iskæmi (grad III og IV) og akut iskæmi er i reel risiko for at skulle amputeres, hvis blodforsyningen ikke kan bedres. Disse patienter skal vurderes med henblik på eventuelt karkirurgisk tilbud inden stillingtagen til amputation (8).
Kliniske fund/observationer
Når en patient indlægges med kritisk eller akut iskæmi, kan benet forekomme blegt, cyanotisk eller rødt afhængig af fodtemperaturen. Termogrænsen på huden (området, hvor benets temperatur skifter fra køligt distalt til varmt proksimalt) indikerer grænsen for nedsat/manglende blodforsyning. Benet kan have normal hudfarve, når det hænger nedad. Kapillærreaktionen (tiden det tager for hudfarven at vende tilbage, efter at man har trykket et hudområde tomt for blod) kan være nedsat. Normal reaktionstid er 1-2 sekunder. Manglende hårvækst og fravær af hård hud på fødderne kan forekomme grundet dårlig blodforsyning. Patienten kan mangle puls i lysken eller på foden og derudover kan der være arterielle sår på tæer, hæl eller nedadtil på crus.
Patienten kan være eller blive svært påvirket (klinisk dårlig) af en lokal sårinfektion, som kan medføre sepsis (blodforgiftning), gangræn (vævsdød) og at patienten bliver toksisk (forgiftet). Her fremstår patienten febril, uklar og med et påvirket biokemisk billede (”skæve blodprøver”).
Tilstanden kan medføre påvirkning af diverse organer og er ofte livstruende.
Betydning for patientens liv
Patienten kan have haft et langvarigt forløb med kronisk iskæmi, vurderinger og behandlinger ved karkirurger (ballonbehandlinger og bypass), livsstilsændringer og medicinsk profylakse. I det langvarige forløb kan patienten have oplevet mange smerter og haft mange sår, som har haft svært ved at hele. Deres gangfunktion kan være begrænset, og de kan være meget afhængige af andres hjælp (9).
Indikation for OP og valg af amputationsniveau
Hvis patientens blodforsyning ikke kan genoprettes (karkirurgisk), skal patienten vurderes til amputation. Amputationen foretages, hvis patienten har kritisk eller akut iskæmi, kraftige smerter og/eller sår med manglende heling og/eller, hvis patientens tilstand er livstruende.
Målet med amputationen er ultimativt at sikre patientens overlevelse ved at begrænse udviklingen af gangræn, men også at lindre smerter, sikre bedst mulig funktionsevne og dermed livskvalitet for patienten.
Niveauet for amputationen vælges på baggrund af en klinisk vurdering og en hudperfussionstest, således at der er blodforsyning til, at operationssåret kan hele. Har patienten nedsat kognitiv funktion eller nedsat funktionsniveau af anden årsag, kan anvendelse af protese vurderes urealistisk
og der stiles som hovedregel mod femuramputation. Desuden kan femuramputation prioriteres for at mindske risikoen for reamputation (læs mere om protese under afsnittet proteseforsyning).
Prognose
En amputation kan betyde store ændringer i patientens fysiske og psykosociale liv (10). Omkring hver femte amputerede oplever angst umiddelbart efter og op til 1 år efter amputationen og 17-30 % har symptomer på depression op til 2-3 år efter amputationen (10, 11). Desuden oplever mange amputerede, at deres sociale aktiviteter reduceres (10).
Andelen af amputationspatienter, som reamputeres er høj. Internationalt er der rapporteret reamputationsrater (fra TTA til TFA) på 20-23 % (12, 13). I Danmark er der vist reamputationsrater på 19-30 % (3, 7). Reamputationerne kan skyldes manglende heling eller infektion (7).
Dødeligheden blandt patienter, der amputeres på grund af vaskulær sygdom er meget høj. Internationalt er 30 dages dødeligheden opgjort til 7-22 % (amputationer af alle årsager) (14), hvor 30 dages dødeligheden i Danmark er så høj som 16-30 % (3, 7, 15). Efter 1 år er dødeligheden op til 50 % (16). Flere forskellige faktorer øger risikoen for tidlig død (16). Risikoen stiger med alderen og graden af komorbiditet, men også amputationsniveauet samt patientens tilstand ved operationen har betydning (14, 16).