Dødelighed og postoperative komplikationer hos patienter med hoftefraktur kan reduceres, hvis operationen foregår senest 24 timer efter ankomst til sygehus (3). Forberedelserne til operationen indledes straks, når patienten ankommer til hospitalet og senest fire timer efter indlæggelsen, bør der foreligge en lægefaglig præoperativ optimeringsplan (9).
De fleste patienter med hoftenær fraktur er smertepåvirkede ved ankomsten til hospitalet og suffi- cient smertebehandling iværksættes allerede i det præoperative forløb (27). En multimodal smerte- behandling med begrænset brug af opioider anbefales (27, 28). Patienten tilbydes fast smertestil- lende medicin i form af paracetamol og /eller NSAID, og ved høj smerteintensitet kan det være nødvendigt at tilføje stærke opioider til behandlingen. Anlæggelse af en femoralisblokade kan lindre smerteintensiteten i den akutte fase og bidrage til at optimere smertebehandlingen i det postope- rative forløb og tilbydes derfor tidligt i det præoperative forløb efter konstatering af hoftebruddet (6).
For at klarlægge bruddets placering bestilles røntgenundersøgelse af hoften i to plan (3). Ved be- grundet mistanke om indkilet fraktur, kan det være nødvendigt at supplere med MR- eller CT- scanning (28). Ved mistanke om metastaser bestilles desuden røntgen af hele femur og hos patien- ter med komorbiditet også røntgen af thorax.
Patienten skal være fastende fra seks timer inden operationen og må ikke drikke fra to timer inden operationen. Det er vigtigt, at patienterne ikke faster unødigt længe og tilbydes derfor klare væ- sker (gerne sukker- og proteinholdige) op til 2 timer inden operationen. Nogle patienter har efter faldet ligget længe på gulvet i hjemmet, og er i risiko for dehydrering og rabdomyolyse (henfald af tværstribet muskulatur). Der tages jf. afdelingens retningslinjer stilling til evt. supplement af intrave- nøs væsketerapi som eksempelvis opsætning af isotont saltvand. Der bestilles EKG og blodprøver, som minimum BAC-test, væske- og elektrolytbalance samt hæmoglobin (28). Urinen screenes ved mikroskopi eller stix for at be- eller afkræfte urinvejsinfektion.
Patienter og eventuelle pårørende inddrages i forløbet. Løbende dialog om, hvad der foregår og hvad der kommer til at ske, kan bidrage til at dæmpe bekymring og angst og give patienten en fø- lelse af tryghed (29). Informationen bør omfatte fasteregler, klargøring til operationen og det vi- dere forløb. Den formidles i et enkelt sprog og gives undervejs i forbindelse med de konkrete handlinger. Det er op til den enkelte sygeplejerske ud fra et fagligt og menneskeligt skøn at vur- dere omfanget af og tilpasse informationen til den enkelte patient.
Ankomst til sengeafsnittet
Ved ankomsten til sengeafsnittet tilbydes patien- ten mad og drikke. Sygeplejersken orienterer sig i ordinationerne, der typisk drejer sig om ilttilskud, smertebehandling, antibiotika, anden medicinsk behandling og restriktioner ift. mobilisering (9).
Der tages postoperativ røntgenkontrol på operationsdagen eller snarest derefter, hvor hoftens placering og stabilitet af bruddet vurderes. Som udgangspunkt kan patienten påbegynde mobiliseringen kort tid efter operationen og uafhængig af den postoperative røntgenkontrol (30). Hos ældre patienter med komorbiditet er der særlig risiko for postoperative komplikationer og sygeplejerskens observationer er vigtige i forbindelse med fo- rebyggelse (se boks 4).
Forløbet for patienten med hoftenær fraktur er præget af smerter. De første smerter udløses af den muskelog vævsskade, der opstår som følge af traumet og derefter af postoperative sår-, muskelog knoglesmerter (31). Smerteintensiteten opleves og fortolkes subjektivt af den enkelte patient, og kan være afhængig af ydre faktorer såsom alder, overvægt, etnicitet, komorbiditet, behandlingstype og immobilitet (6). Generelt beskriver patienter med hoftenær fraktur, at smerterne efter operation er af moderat til svær og endda af meget svær karakter (32).
Smerter kan forårsage immobilitet og forværre de postoperative komplikationer (6) og er, sammen med træthed og nedsat kognitiv funktion, en af de hyppigste årsager til, at patienter stadig ved udskrivelsen har begrænsninger af deres evne til at kunne bevæge sig frit omkring og har behov for hjælp ved basismobiliteten (14). Smerter er tæt forbundet med komplikationer som delirium, søvnforstyrrelse og depression og kan hindre den vigtige postoperative mobilisering af patienten (33).
En optimal behandling af patientens postoperative smerter er derfor af afgørende betydning for det videre forløb.
Det primære mål er at tilstræbe, at patienten er smertefri i hvile, men det er samtidigt afgørende at opnå et tåleligt smerteniveau under aktivitet (9). Udover det rette valg af medicin er en løbende evaluering af smertebehandlingen nødvendig for at få et overblik over, om den iværksatte smertebehandling har den tilsigtede effekt (6, 34). Ved evalueringen spørges ind til smerteintensitet og smerteoplevelser (6). For at kunne justere smertebehandlingen, så den tilpasses patientens behov, er det særligt vigtigt at afdække smerteintensitet både under hvile og i aktivitet (6). For at få en bedre forståelse af smerternes karakter, adspørges patienten også om smerteoplevelsen. Patienterne kan ofte udtrykke deres oplevelse af smerter på en måde, der gør det muligt at forstå smertens karakter og dermed understøtte optimering af smertebehandlingen (35).
Et vigtigt værktøj til evaluering af smertebehandlingen er anvendelse af en smerteskala. Screeningsredskaberne NRS og VAS er de mest anvendte smerteskalaer i praksis (6). Det er vigtigt at være opmærksom på den enkelte patients evne til at anvende ét screeningsredskab frem for et andet.
Særligt NRS skalaen har vist sig at være velegnet til patienter med hoftebrud (36).
Patienter med manglende sygdomsindsigt og forringede kommunikationsmuligheder kan have svært ved at anvende en numerisk skala. Hos patienter med kognitive udfordringer som demens og delir, kan det være vanskeligt at indhente relevant og pålidelig information omkring den subjektive smerteoplevelse. Her er det vigtigt at observere og aflæse patientens kropssprog og mimik. Motorisk uro, gentagende adfærd, begrænset bevægelighed, anspændt kropsholdning samt aggressiv og udadreagerende adfærd kan være en indikator på, at patienten har smerter (37). Inddragelse af pårørende kan være vigtig for at få en bedre forståelse af patientens smerteoplevelse.
Manglende kontinuerlig justering af den medicinske behandling er en almindelig og ofte overset årsag til utilstrækkelig postoperativ lindring af patientens smerter (38-40). Samtidig peger forskningen på, at patienter på trods af store smerter, ikke altid selv efterspørger smertestillende medicin (41). Det er derfor vigtigt at gå i dialog med patienten om den smertestillende behandling, så denne kan optimeres og smerterne minimeres. Der kan være behov for at vejlede patienten i at bede om smertestillende medicin, inden smerterne bliver for intense (30). Samtidig vurderes, om patienten oplever bivirkninger ved den smertestillende medicin. Hvis den indeholder opioider, er det vigtigt at støtte patienten i at blive trappet ud af behandlingen. Er dette ikke muligt under indlæggelsen, bør der foreligge en plan for udtrapning ved udskrivelsen (42, 43).
Patientens evne til at bevæge benet indgår i den løbende vurdering. Patienten kan have en ændret fornemmelse af benet, og nogle vil opleve, at det er hele benet, ikke blot hoften, der er påvirket
(23). Andre kan være usikre på, hvor meget benet kan holde til og derfor have behov for støtte og vejledning (35). Hvis patienten får hjælp til at forstå, hvad der er normalt og forventeligt, kan det bidrage til at genvinde en følelse af at være i kontrol og dermed øge handlekraften (23).
Se nærmere vedrørende samtale med og information til patienten i afsnittet ”Viden og udvikling”.
En af de vigtigste forudsætninger for, at patienten kommer sig efter operationen, er tidlig mobilisering og postoperativ genoptræning (44). Mobilisering indenfor 24 timer efter påbegyndt operation bidrager til, at patienten hurtigere genvinder den tidligere funktionsevne (45-47), at risikoen for genindlæggelse reduceres, at 30 dages dødeligheden reduceres og at overlevelsen øges på længere sigt (44, 48, 49). Samtidig mindsker tidlig mobilisering risikoen for udvikling af alvorlige, postoperative komplikationer såsom decubitus, pneumoni, tromboser, tab af muskelmasse samt obstipation og urinvejsinfektion (30).
Mobilisering går samtidig hånd i hånd med ernæring. På den ene side gør tidlig mobilisering det muligt for patienten at få en optimal siddestilling til måltiderne, hvilket giver bedre forudsætning for at indtage et sufficient måltid mad og mindsker risikoen for aspiration. Samtidig har patienten behov for tilskud af protein for at fremme proteinsyntesen og dermed muskelopbygningen. Derfor er det gavnligt at tilbyde patienten proteindrik flere gange om dagen. Se desuden afsnittet ”Ernæring”.
I Danmark er den nationale målsætning, at 90 % af patienterne med hoftenære brud mobiliseres ud af sengen (se definition i BOX 5 (50)) senest 24 timer efter operations start (3). Sygeplejersken vil, evt. i et samarbejde med fysioterapeuten, foretage den første vurdering af, hvordan patienten kan mobiliseres sikkert og bedst muligt (30) og hvilke hjælpemidler, der er behov for.
Ved forflytning ud af seng kan der være behov for at anvende lift, forflytningsplatform, benløfter, glidestykke og sengebånd. Ved forflytning over i stol, eller når patienten skal op at gå, kan der være behov for høj gangvogn, rollator eller gangstativ. Er patienten ude af stand til at gå, udleveres en kørestol.
Der er behov for at tilpasse hjælpen til den enkelte patient, og det er vigtigt at skabe en tryg situation. Se BOX 6 for overvejelser, før en mobilisering påbegyndes.
Det er ikke ualmindeligt, at patienter med hoftebrud bliver utilpasse de første gange, de er ude af sengen. Sker dette, kan det være nødvendigt kortvarigt at hjælpe patienten ned at ligge, inden mobiliseringen genoptages.
Særligt i den første tid har patienter med hoftebrud ofte brug for hjælp ved mobilisering (51). De kan dog have svært ved at bede om den hjælp, de har brug for, fordi de ikke ønsker at forstyrre personalet (41, 52). For at undgå, at patienten er immobil i længere tid, er det nødvendigt at sygeplejersken er proaktiv i forhold til at tilbyde hjælp (53, 54). Sygeplejersken skal under hele indlæggelsesforløbet understøtte patienten i at være så aktiv som muligt. Den tid patienten bruger ude af sengen og oppe på benene er af afgørende betydning for, hvor godt de kommer sig efter hoftebruddet både ved udskrivelsen og på lang sigt (55). Jo mere tid patienten tilbringer ude af sengen og oppe på benene, jo mere reduceres også frygten for at falde. Frygten kan begrænse patienten i at være aktiv, hvilket kan føre til yderligere tab af funktionsevne, der så igen kan forværre frygten for at falde. Jo før i forløbet patienten føler sig trygge ved at gå uden hjælp, jo mere kommer de til at være aktive, og jo bedre kan de bevare funktionsevnen (51, 56).
Rehabilitering under indlæggelsen er et tværfagligt anliggende og målet er, at patienten opnår så stor selvstændighed som muligt ved udskrivelse (28). Træning tager udgangspunkt i den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering, og foregår i forbindelse med mobilisering og under udførelse af almindelige aktiviteter såsom personlig hygiejne, påklædning, forflytninger samt gangfunktion. Træningen er således en integreret del af dagens aktiviteter, og eksempelvis er blot det at komme op at sidde i en stol til måltiderne en del af træningen (30, 44). Patienterne kan have en oplevelse af, at det, de laver, ikke er træning, og det er en god ide at tale med dem om, at alt de gør, er vigtigt for at komme sig. En positiv og opmuntrende tilgang, hvor patienten aktivt involveres, kan være motiverende, og det kan være gavnligt at hjælpe patienten til at sætte små delmål undervejs (14) og bibringe en forståelse af, at selv små bevægelser er en vigtig del af genoptræningen (f.eks. at vippe med fødderne, komme ud af sengen, at forsøge at bevæge benet i sengen eller i stolen).
Hos patienter med hoftenær fraktur har ernæringstilstanden stor betydning i forhold til behandling, forebyggelse og rehabilitering (57). Nedsat kostindtag og underernæring øger risikoen for, at der kan opstå postoperative komplikationer som decubitus, manglende sårheling og manglende kræfter til at være aktiv og deltage i mobilisering (58, 59). Individuel ernæringsterapi kan mindske risikoen for alvorlige infektioner, nedsætte dødeligheden, bedre sårhelingen, øge proteinsyntesen og dermed fremme opbygning af muskulaturen og afkorte indlæggelsestiden (57).
Ernæringstilstanden kan påvirkes negativt af tendens til kvalme og opkast den første postoperative tid. Derudover udløser det store, kirurgiske indgreb en hormonel stressreaktion, der medfører omfattende ændringer i forbrændingen. Ældre patienter øger ofte ikke næringsindtaget spontant, hvilket kan føre til et vægttab, der kan følge dem i de første uger efter udskrivelsen og være medvirkende til at forsinke genvinding af det tabte muskelvæv (60). Dysfagi er desuden særligt hyppigt forekommende hos denne patientgruppe. Forskning viser, at 34-42 % af patienter over 65 år opereret for hoftenær fraktur, har dysfagi, og således kan have været underernærede, allerede inden de erhvervede sig hoftebruddet (61).
Geriatriske patienter med hoftenær fraktur kan med fordel screenes for dysfagi ved at udføre en vandtest (62). Dette foregår oftest i samarbejde med en ergoterapeut. Kosten reguleres ift. anbefalingerne. En korrekt siddestilling mindsker risikoen for aspiration og patienten mobiliseres altid til stol ved måltiderne (62, 63). Kan patienten ikke selv varetage egen sikkerhed i forbindelse med indtagelse af mad og drikke, tilbydes assistance til måltidet.
Alle patienter tilbydes næringsog proteinrig kost både til hovedmåltider og til mellemmåltider. Sygeplejersken skal observere og vurdere, om den enkelte patient indtager føde og væske, så ernæringsog væskebehovet dækkes. Hvis patienten er småt spisende, foretager sygeplejersken, evt. i samarbejde med en diætist, en ernæringsscreening, kostregistrerer og laver en udregning af ernæ-
ringsbehovet (64). På nogle afdelinger er dette standard, og der iværksættes kost-væskeregistrering hos alle patienter med hoftenær fraktur. Får patienten ikke dækket sit næringsog proteinbehov iværksættes en behandlingsplan, hvor patienten tilbydes tilskud i form af proteinholdige drikkevarer, proteinberiget mad, parenteral ernæring eller sondeernæring (64). Har patienten kvalme tilbydes medicinsk behandling i form af antiemetika, udluftning på stuen og let fordøjelig mad. Derudover kan det være befordrende for appetitten, hvis der skabes ro og forstyrrelser minimeres under måltidet (64)
Ved udskrivelsen kan der fortsat være behov for ernæringsterapi i form af proteindrikke, proteinpulver eller proteinholdig is. Lægen kan lave en recept på proteindrik eller sondeernæring. Har patienten dysfagi, og et vurderet behov for behandling, udarbejdes en genoptræningsplan.
Patienter med hoftenær fraktur er pga. immobilitet i særlig risiko for at udvikle et decubitus (65). Før operationen er patienten immobil i sengen pga. smerter fra frakturen. Efter operationen er patienten immobil pga. smerter og manglende kraft i det opererede ben. Derudover kan patienterne have pådraget sig decubitus inden indlæggelsen, hvis de i forbindelse med faldet har ligget på samme sted i længere tid. Patienter med nedsat ernæringstilstand er i særlig risiko for at udvikle decubitus (65, 66).
Alle patienter skal trykscreenes ved ankomsten til hospitalet og derefter dagligt. Der kan med fordel anvendes et valideret screeningsværktøj til at vurdere risikoen, f.eks. Braden skala for trykskader (67). Observationen kan med fordel foregå, når der udføres personlig hygiejne. Trykaflastning kan ske ved trykaflastende madras (67) samt lejring og stillingsskift hver anden time (68-70).
Cikatrice og omgivelser observeres for infektionstegn. Der observeres for rødme, hævelse, ømhed og varme, og om der er sivning fra cikatricen. Forbindingen skiftes efter behov og kan undlades når cikatricen er tør. Huden lukkes under operationen med hudstables. Disse fjernes 12-14 dage postoperativt (65).
Nogle patienter pådrager sig pneumoni under indlæggelsen. For at forebygge dette anbefales at foretage grundig mundpleje to gange i døgnet, hvor der, efter tænderne er børstet og skyllet med vand, skylles med klorhexidin. Tandpasta, der indeholder skummemidlet Sodium Lauryl Sulfat kan hæmme klorhexidins antibakterielle effekt, og det anbefales at anvende en tandpasta uden Sodium Lauryl Sulfat. For at opnå den fulde effekt af klorhexidin, skal patienten helst vente med at spise til en time efter skylningen (71, 72).
Patienter med hoftenær fraktur er i risiko for at udvikle alvorlige respiratoriske og cirkulatoriske komplikationer. Aspirationspneumoni, en af de mest almindelige komplikationer (73), kan nedsætte patientens evne til at genvinde sin habituelle funktionsevne, forlænge indlæggelsestiden og øge dødeligheden i betydelig grad (74).
Nedsat hostekraft, morfinbehandling, dysfagi, rygning, kronisk obstruktiv lungesygdom og astma øger risikoen for udvikling af pneumoni (62, 75). Forebyggelse og behandling af pneumoni består af medicinsk behandling med bredspektret, intravenøst antibiotikum, tidlig mobilisering, evt. lungefysioterapi og kontinuerlig støtte til fysisk aktivitet (30, 76).
Patienterne er desuden i betydelig risiko for at udvikle venøs tromboemboli (VTE), som er en af de hyppigste dødsårsager efter hoftebrud (77). VTE kan opstå efter operationen som et resultat af hyperkoagulation, karvævsskade og nedsat venøst flow. Disse disponerende forandringer indtræder allerede kort efter frakturens opståen og kan forstærkes i forbindelse med det kirurgiske indgreb. For at forebygge VTE får stort set alle patienter antikoagulerende behandling med f.eks. Fragmin, Innohep eller Xarelto (77). Behandlingsvarighed, opstartstidspunkt og dosis vurderes på baggrund af operationstidspunkt og risikoprofil, herunder graden af immobilitet, komorbiditet, vægt, alder samt væskeog ernæringstilstand (30).
Et stabilt kredsløb og et sufficient blodtryk er afgørende for, at patienten kan komme sig efter operationen. Nedsat saturation kan udløse kardielle rytmeforstyrrelse, respirationsbesvær, iskæmi, decubitus samt konfusion og påvirke mobiliseringsevnen og sårhelingsprocessen. For at opspore, afhjælpe og forebygge kritiske komplikationer måler sygeplejersken kontinuerligt og systematisk vitale værdier (blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens og temperatur). I praksis anvendes et valideret arbejdsredskab som eksempelvis TOKS eller EWS (78, 79). For at afklare patientens behov for supplement af væsketerapi, blodtransfusion, antibiotika samt ilttilskud i den tidlige postoperative fase, suppleres med hyppige blodprøvekontroller med monitorering af bl.a. hæmoglobin, væskebalance og infektionstal.
Hoftefrakturkirurgi er ofte forbundet med betydeligt perioperativt blodtab. Op imod 40 % af patienterne med hoftenær fraktur udvikler anæmi og kan have behov for blodtransfusioner (79).
At få et hoftebrud kan være chokerende og opleves som et brud ikke blot på hoften, men på livet og hverdagen. Patienten kan opleve en uventet skrøbelighed med bekymringer om fremtiden og om at miste evnen til at gå (43). Mange bliver bange for at falde og kan have en påtrængende frygt for ikke at komme sig (25).
Noget af det, der under indlæggelsen gør et stort indtryk på patienterne er, hvis de oplever mistillid i relationen med de fagprofessionelle, f.eks. hvis de føler sig mistænkeliggjort eller skyndet på (80, 81). Under indlæggelsen er det vigtigt for patienterne, at de oplever at blive inddraget, og at de har indflydelse på pleje og behandling. Hvis de derimod oplever, at der lægges op til, at de skal forholde sig passivt og overlade ansvaret for deres mobilisering til de professionelle, kan det svække dem i troen på egen kapacitet (82). Her kan anerkendelse og respekt og muligheden for at tale om, hvordan de oplever at være afhængige af at modtage hjælp, bidrage til, at de bedre kan håndtere deres nye situation (43, 83).
Derudover har patienterne især mange overvejelser om udskrivelsen og hvordan, det er muligt at klare sig, når de kommer hjem (43). Der vil ofte være brug for både praktisk hjælp og psykisk støtte. De pårørende kan med fordel involveres i patientens hverdag efter udskrivelsen. Selv om nogle patienter er bekymrede for at lægge deres familie og venner til last, er kontakten med og støtten fra familie og venner samtidig vigtig for, at patienter bevarer modet efter udskrivelsen (25). Kontakt med familie og venner er motiverende og gør det lettere for patienten at holde sig i gang, og patienter, der har mulighed for at spise sammen med familien, spiser ofte mere (84). Patienterne kan dog være bange for at blive en byrde for andre, særligt de pårørende. Det kan betyde, at de afholder sig fra at bede om hjælp til at være aktive eller komme ud af huset og i stedet bliver hjemme med risiko for at miste modet (42, 85)
Søvn er et grundlæggende behov, og har betydning for helbredelse, restituering og følelsen af velvære (86, 87). Søvnens kvalitet kan påvirkes i negativ retning af støj, lys, ubehag, smerter, medicin, narkose, bekymringer og stress (87, 88). Det er uundgåeligt for patienter, der er opereret for hoftenær fraktur at blive udsat for flere af disse faktorer, hvorfor patienten kan have udfordringer med søvnen. Da patienter i forvejen er i risiko for at udvikle delirium, kan manglende hvile eller dårlig søvnkvalitet forstærke denne yderligere. (89, 90).
Pleje og behandling planlægges i dialog med patienten, og der tages hensyn til den enkelte patients behov, ønsker og særlige situation. Dialogen foregår inden for rammerne af et accelereret patientforløb, hvor patienten er indlagt så kort tid som muligt, og der er behov for en særlig opmærksomhed på at fastholde en individorienteret tilgang (91). Rådgivning baseret på empati og respekt for den enkelte kan medvirke til forbedre livskvaliteten, mindske smerter og reducere angst og depression (92), og for patienterne er det vigtigt at mærke, at der er respekt i relationen. Anerkendelse af patientens anstrengelser og feedback om fremgang er med til at give tryghed og kan gøre det lettere at komme videre (83).
Op imod 50-60 % af de ældre patienter med hoftebrud udvikler konfusion eller delirium under eller efter indlæggelsen (90, 93, 94). Delirium er kendetegnet ved ændret bevidsthedsniveau, forstyrret opmærksomhed samt tankemylder og kan være forstyrrende for kommunikationen. Delirium har altid en bagvedliggende årsag indenfor enten det somatiske område (søvnmangel, smerter, UVI osv.), det medicinske område (opioider) eller det psykosociale område (nye omgivelser, nedsat funktionsniveau) og kan forstærkes yderligere af demens, operation, manglende søvn og hvile samt smerter (94). Opsporing af delir i det tidlige stadie er vigtigt for at undgå at tilstanden forværres.
Confusion Assessment Method (CAM) er et valideret værktøj til at opspore delirium i et tidligt stadie (90). Det anbefales at anvende CAM-score hos alle patienter med hoftebrud over 65 år
(93). Ved begyndende tegn til eller tilstedeværelse af delirium bør patienten skærmes og evt. pårørende informeres. Medicinske medikamenter kan forværre den delirøse tilstand (90) og lægen kontaktes, så der kan foretages en medicingennemgang med henblik på at vurdere behovet for at sætte ikke-livsvigtig medicin på pause og evt. påbegynde medicinsk behandling af delirium (93). At skabe et roligt og trygt miljø uden for mange stimuli kan virke profylaktisk og afhjælpe den delirøse tilstand. Herudover vil tiltag som enestue, afdæmpet lys, faste sygeplejersker med genkendelige ansigter og faste døgnrytmer fremme muligheden for at hjælpe den delirøse patient (95).
Patienters behov for information varierer, men det er gennemgående vigtigt for dem at blive informeret (43). Særligt for ældre patienter kan mangel på viden betyde, at de føler sig magtesløse og mister tilliden til deres egne evner. Viden og information kan give tryghed og styrke følelsen af kontrol (96). Generelt angiver patienter med hoftebrud, at de har brug for at vide, hvad de kan forvente i efterforløbet. Det sikres, at patienterne oplever, at de er blevet oplyst om selve hoftefrakturen såsom omfang og placering, selve operationen (operationstype, varighed), komplikationer, mobilisering og eventuelle restriktioner i forhold til mobilisering, om træning, hjælpemidler og rehabilitering samt udskrivelse og smerteplan (42, 43).
Grundlæggende, simpel information om, hvordan mobiliseringen kommer til at foregå med anvisninger af eventuelle restriktioner, kan føre til, at patienterne bliver mere aktive postoperativt og kan fremme motivation og engagement i genoptræningen (97).
Problemer med bevægeapparatet, dehydrering og pneumoni er kendte årsager til genindlæggelse. Sygeplejersken skal derfor løbende informere patient og eventuelle pårørende om, hvorfor det er vigtigt for patienten at komme ud af sengen, at drikke tilstrækkeligt og at udføre respirationsøvelser (98).
Mange patienter ved ikke, hvad de skal spørge om, og sygeplejersken tager initiativet til en samtale, hvor informationsmængde og form tilpasses den enkelte patient (99). Der kan være en kløft mellem patienters forventninger og virkeligheden, og der kan med fordel samtales om, at rehabilitering kan tage lang tid, og at det kan kræve en særlig indsats at komme sig. Samtidigt er det vigtigt at give
patienterne håb om fremgang og en tro på, at det er muligt at få en normal hverdag med et hoftebrud (100). Det har stor betydning for patienten, at den, de taler med, tager sig tid til at lytte og taler, så det er let at forstå uden for mange fagudtryk og begreber (42). Nogle har svært ved at huske eller forstå den information, de har fået, og det er vigtigt at benytte forskellige former for information, både skriftlig og mundtlig, samt at vigtig information gentages og gerne i samtale med forskellige sundhedsprofessionelle (43). Særligt kan det være oplysende for patienterne at få feedback og gode råd i specifikke situationer, f.eks. under mobiliseringen, mens de får den smertestillende medicin eller i forbindelse med servering af mad og drikkevarer (42).
Vandladning
Urinvejsinfektion (UVI), urinretention, residualurin og inkontinens er hyppigt forekommende vandladningsproblemer hos patienter med hoftebrud (9, 73). Komplikationerne kan opstå som en konsekvens af bruddet, hvor patienten, pga. smerter og begrænset fysisk formåen, er ude af stand til at klare et almindeligt toiletbesøg. Derudover kan det kirurgiske indgreb og indtagelse af nogle medicinske præparater nedsætte blærens funktion. Samtidig har 12-16 % af patienterne allerede inden indlæggelsen en UVI (101). En UVI kan forsinke genoptræningen og forringe livskvaliteten, og er forbundet med udvikling af mere alvorlige tilstande som pyelonefritis, nyreinsufficiens, bakteriæmi og sepsis (102, 103).
For at forebygge urinretention og UVI er der postoperativt særligt fokus på, om patienten kan lade vandet (102). Ved manglende spontan eller insufficient vandladning blærescannes patienten og der kan, i overensstemmelse med afdelingens retningslinjer for, hvor meget residualurin der må være i blæren, foretages engangskaterisering (102, 103). Anlæggelse af permanent kateter (KAD) kan øge risikoen for UVI samt udvikling af delirium og dermed begrænse mobilisering, og det er påvist, at KAD kan forlænge indlæggelsestiden i op til 5 dage (101). Permanent brug af kateter bør derfor kun ske, hvis patienten er udfordret på at kunne lade vandet spontant eller i tilfælde, hvor der er behov for tæt observation af urinproduktionen og KAD seponeres straks, når indikationen er ophørt (101, 102).
Korrekt hygiejne, hjælp til nedre toilette, sufficient væskeindtag samt tilstrækkelig smertedækning, så patienten bliver i stand til at komme på badeværelset under toiletbesøg, kan forebygge urinretention og UVI (102). Samtidigt er det vigtigt at værne om patientens værdighed og integritet. Det kan have en positiv indvirkning på evnen til at lade vandet at skærme patienten og undgå forstyrrelser under toiletbesøget.
Afføring
Hoftebrudspatienter er i højrisiko for at udvikle obstipation (104). Op mod 69 % bliver forstoppede de første dage efter operationen og efter 1 månedvil 62 % fortsat opleve komplikationer
(105). Medvirkende faktorer er en ændret diæt, nedsat mobilitet og postoperativ smertebehandling med opioider (30).
Et skærpet fokus på sufficient væskeindtag og øget indtag af fiberholdig kost, kan mindske udviklingen af obstipation (104). For de fleste patienter vil det være nødvendigt med opstart af laksantia. Generelt anbefales, at ordinationspakken for den postoperative medicinering indeholder laksantia, og på flere sengeafsnit har sygeplejersker en delegeret ordinationsret til peroral behandling af obstipation (106).
Mobilisering er et vigtigt indsatsområde for at forebygge obstipation, og patienten bør tilbydes toiletbesøg, hvor der sikres en korrekt anatomisk stilling, f.eks. ved at benytte skammel under fødderne. Der tages altid højde for patientens blufærdighed. Patientens aktive involvering kan medvirke til mindre obstipation, både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (107), og patientens egne præferencer og erfaringer kan med fordel inddrages som led i den forebyggende behandling (30)
Det kan have en negativ indvirkning på mandlige patienters seksuelle funktion at blive opereret for en hoftenær fraktur (108). Hvor det vurderes relevant, kan denne viden formidles til patienten f.eks. i informationsmaterialet.
Det anbefales, at patienten udskrives hurtigst muligt (6). Baggrunden er, at de patienter, der oftest erhverver sig et hoftebrud, er ældre personer over 65 år; en gruppe, der under en indlæggelse har høj risiko for at udvikle delir, kognitiv dysfunktion, funktionsnedsættelse og for at erhverve sig andre sygdomme. Samtidig har det dog vist sig, at kort indlæggelsestid med hurtig udskrivelse kan øge dødeligheden efter udskrivelsen (109). Det er derfor vigtigt, at udskrivelsen tager udgangspunkt i den enkelte patient og sker i et tæt samarbejde med pårørende og primærsektoren. En vel planlagt udskrivelse, hvor patienten og evt. pårørende har fået information om og undervisning i, hvordan de kan håndtere patientens særlige problemstillinger, kan være med til at forebygge genindlæggelse (44, 98).
Socialt udsatte har en højere 30 dages dødelighed og højere risiko for genindlæggelse indenfor 30 dage efter hoftebruddet end patienter med en længerevarende uddannelse og en høj familieindkomst. Et særlig fokus kan derfor være påkrævet (110).
Forberedelse og koordinering af udskrivelsen påbegyndes allerede ved indlæggelsen. Udskrivelsestidspunktet fastsættes i så god tid som muligt. På afdelinger, hvor der ikke er tilknyttet en geriater, vurderes løbende og senest ved udskrivelsen, om der er behov for geriatrisk tilsyn (110). I løbet af
indlæggelsen vurderes og afdækkes i samarbejde med fysioog ergoterapeut det aktuelle behov for praktisk hjælp samt hjælpemidler efter udskrivelsen. Koordinering foregår i tæt dialog med udskrivelseskoordinatorer i patientens hjemkommune. Med udgangspunkt i den enkelte patient og de problemstillinger og bekymringer, der er særligt påtrængende, forberedes patienten løbende på udskrivelsen og tiden efter udskrivelsen. Målet er, at patienten er så tryg som mulig ved at blive udskrevet og i så vid udstrækning som muligt kan opretholde det habituelle funktionsniveau og mindske afhængigheden af hjælp (3).
For at undgå genindlæggelse skal patienten optimeres mest muligt inden udskrivelsen med justering af medicinplan og faldudredning (3, 93). Der tages stilling til osteoporoseprofylakse med opstart af calcium og vitamin D samt behandling med Alendronat eler Zolendronsyre (57). Ved udskrivelsen sikres, at patienten er smertedækket, har haft vandladning og afføring, og at der forekommer stabile værdier.
Vurdering af hvilke ydelser, patienten har behov for efter udskrivelse, tager udgangspunkt i det aktuelle behov for pleje og vil ofte dreje sig om:
Levering af nødvendige hjælpemidler, hjælp til personlig pleje, hygiejne og påklædning, opfølgning på iværksatte ernæringsindsatser, hjælp til injektion af evt. antikoagulerende behandling (111) fjernelse af suturer/hudstaples, hjælp til medicinadministration og opfølgning på ernæringsindsatser (44).
De fleste patienter udskrives med lavere funktionsevne, end de havde før hoftebruddet og kan i en periode blive afhængige af hjælp i hjemmet (3). Størsteparten udskrives til eget hjem med den nødvendige hjælp, men enkelte vil være ude af stand til at klare sig i hjemmet og kan have behov for et midlertidigt ophold på et pleje-/ aflastningscenter (44). I særlige tilfælde kan patienten i nogle kommuner tilbydes plads på en kommunal akutplads, hvor der er mulighed for lægeog sygeplejefaglige ekspertise (3).
Alle patienter indlagt med hoftenær fraktur tilbydes og motiveres til at modtage en genoptræningsplan, der sendes til hjemkommunen (3). Når patient og pårørende får information om, hvordan mobiliseringen foregår, hvorfor mobilisering er vigtig og om den risiko, der er forbundet med at være stillesiddende, kan det medvirke til, at patienten bliver mere motiveret for genoptræningen (97)