4: Patientforløbet

Afgrænsning mellem plejepersonalets, lægernes og terapeuternes opgaver vil ofte være flydende og varierer fra afdeling til afdeling. Derudover er der i patientforløbet brug for samarbejde og koordinering mellem flere involverede afdelinger og sektorer herunder ortopædkirurgi, dagkirurgi, operation, opvågning, fysioterapi og kommunal genoptræning.

Det korte patientforløb kræver, at patienten er velinformeret om de præoperative forberedelser, det forestående indgreb og det postoperative forløb. Det er derfor meget almindeligt, at patienterne inviteres til et præoperativt informationsmøde i afdelingen eller alternativt henvises til et webprogram. Det er vigtigt, at patienten får de nødvendige kompetencer til, at patienten kan varetage pleje og observation af det opererede knæ samt kan reagere hensigtsmæssigt ved forværringer. Utilstrækkelig information kan medføre bekymring, usikkerhed og angst samt risiko for utilstrækkelig smertebehandling og rehabilitering. Manglende information kan ligeledes medføre et behov for ekstra kontakter til hospitalet.

Et informationsmøde vil typisk indeholde information om selve operationen, fasteregler, fuld narkose, opvågningen, smerte- og isbehandling, sårpleje, forbindingsskift, mobilisering, rehabilitering, sygemelding, skadeanmeldelse til forsikring og kontrolbesøg på hospitalet.

Derudover bør informationen indeholde gode råd om, hvordan patienten bedst muligt får tilrettelagt den første tid efter operationen, herunder hjælp fra pårørende og afhentning efter operationen, anskaffelse af nødvendig smertestillende medicin, isposer, ekstra puder mv.

Ofte efterspørger patienter en tidslinje for, hvad de må og kan, så de kan planlægge ift. uddannelse, arbejde, sport mv. På området er der ingen forskning, så anbefalingerne må baseres på kliniske erfaringer og individuelle hensyn. Generelt anbefales, at patienten har arrangeret hjælp i dagligdagen den første uge. Patienten må ikke selv køre bil i minimum 2 uger efter operationen, og cykling kan tidligst genoptages efter 4 uger. Der vil være en længere pause fra sport efter operationen (op til 1 år), men kortere løbeture kan påbegyndes efter 4 måneder. Patienten skal påregne træning af knæet 3-4 gange ugentligt (29).

Den præoperative information skal understøtte patienten som en aktiv medspiller i hele forløbet og sikre, at patienten har en realistisk forventning til operationen og den gradvise tilbagevenden til dagligdags aktiviteter og sport.

Patienten møder fastende til operationen. Retningslinjer for barbering af operationsfeltet kan variere. I nogle afdelinger er barbering fravalgt, mens andre barberer operationsfeltet ca. 20 cm oven- og neden for knæet. Derudover tjekkes for sår eller insektstik i operationsfeltet. Hvis det forekommer, bliver operationen oftest udsat til huden er hel igen for at mindske risikoen for infektion. Lige inden operationen bør patienten tømme blæren for at nedsætte risikoen for urinretention postoperativt.

Præmedicin, eventuelt indeholdende smertestillende medicin, gives ud fra afdelingens instruks.

Som en del af smertebehandlingen anbefales, at der inden operationen anlægges en ultralydsvejledt nerveblokade øverst på låret omkring nervus femoralis, som forgrener sig ned foran på benet (31). Herved ophæves smerteimpulserne omkring knæet. Patienten vil opleve nedsat sensibilitet i huden, og at benet sover. Impulserne til musklerne i benet bliver ligeledes bedøvet, så benet kan ikke bære kroppens vægt. Blokaden varer normalt mellem 16 og 20 timer, men kan virke helt op til 2 døgn. Det er derfor vigtigt, at patienterne informeres om, at muskelimpulserne ligeledes ophæves, og at benet derfor ikke kan bære kropsvægten det første døgn. Herefter skal de forsigtigt forsøge sig frem.

En korsbåndsoperation foregår oftest i fuld narkose. Det er ikke ualmindeligt, at særligt unge patienter er nervøse for at blive bedøvet og miste kontrollen over sig selv. Udover den information patienten allerede præoperativt har fået ved narkosetilsynet/informationsmødet, er det derfor nødvendigt at berolige patienten og fortælle, hvad der skal foregå, og hvordan narkoselægen/sygeplejersken overvåger bedøvelsen, så patienten kan føle sig tryg.

Når operationen er overstået, overflyttes patienten til opvågning, hvor hjerterytme, iltmætning blodtryk, puls og vejrtrækning monitoreres kontinuerligt. Sygeplejersken observerer kvalme, smerter og blødning og handler på unormale symptomer. Kredsløbet i benet observeres, og hudens farve og temperatur vurderes. Opvågningsfasen kan være forbundet med mindre alvorlige komplikationer fra narkosen som opkastninger, irriteret hals, hovedpine, rystelser og kardiopulmonale bivirkninger. Disse symptomer er almindelige observationer på opvågningen, og der iværksættes en behandling for dem.

Til sikring af en sufficient smertebehandling bedes patienten om at beskrive sin smerte og behandlingseffekten måles. Ofte benyttes en numerisk rangskala (NRS), som er et smertescoringssystem fra 0-10, hvor 0 er ingen smerter, og 10 er de værst tænkelige smerter (32). Inden patienten sendes hjem, skal patientens score være nede på 2-4. Hvis smertescoren ligger over 6, tyder det på, at femoralis blokaden ikke virker optimalt, og det kan være nødvendigt at supplere med endnu en blokade.

Det anbefales at have en særlig opmærksomhed på, at der kan opstå postoperativ urinretention, hvor narkosen lammer blæren og lukkemusklen til blæren. Herved trækker blæren sig ikke sammen og lukkemusklen åbner sig ikke. Man skal særlig være opmærksom på urinretention, hvis der under operationen er tilført meget væske. Har patienten ikke haft vandladning, bør der foretages en ultralydsscanning til bestemmelse af blærevolumen, og i yderste tilfælde bør der engangskateteriseres. Der er ikke entydig videnskabeligt belæg for, hvor stor blærevolumen må være, før der kateteriseres. Generelt anbefales 500 ml hos en voksen (33), men studier har også vist, at en højere grænse på 800 ml er acceptabel (33-35).

Typisk er de korsbåndsopererede patienter 2-3 timer på opvågningen, inden de kan udskrives og hentes af pårørende. I sjældne tilfælde må patienten indlægges på ortopædkirurgisk sengeafsnit, hvis patienten har voldsomme smerter eller har komplikationer fra narkosen i form af eksempelvis opkastninger.

De smerter, den korsbåndsopererede patient kan forvente postoperativt, er akutte smerter udløst af den vævsskade, som operationen har forårsaget. Mens blokaden endnu virker, opstartes smertebehandlingen på operationsdagen med en basisbehandling doseret i faste intervaller over døgnet. Hyppigst anvendes en kombinationsbehandling med tabletter med indholdsstofferne paracetamol og ibuprofen. Hertil kan suppleres med tabletter indeholdende morfin ved moderate til svære postoperative smerter.

Ved en god smertebehandling bør patienten max angive 3 eller 4 på NRS score afhængig af lokal instruks. Hvis patienten oplever en score over 5-6, skyldes det oftest kraftig hævelse, som er udløst af et stort hæmatom i knæet. Patienten vil da opleve, at det spænder voldsomt omkring knæet, og det udløser dunkende smerter i hele underbenet, når benet er nedad.

Formålet med en effektiv smertebehandling er at opretholde livskvaliteten, såvel fysisk, emotionelt og socialt ved at reducere smerten og det ubehag, angst og lidelse, som er forbundet med smerten (32). Derudover er målet, at smertebehandlingen har færrest mulige bivirkninger og bidrager til hurtig restitution og rehabilitering (32).

I forbindelse med operationen kan det bløde fra de små blodkar, der ødelægges, når der bores i knoglerne, når graften høstes, eller når vævet bliver skåret i. Kroppen søger at standse blødningen fra det kirurgisk skadede væv via en kompliceret proces kaldet hæmostase (36). Den primære hæmostase består af en kontraktion af de beskadigede blodkar, hvorefter blodpladerne danner en prop, så blødningen standser. Dette efterfølges af den sekundære hæmostase, hvor der ved koagulation sker en række kemiske processer, der forstærker den prop, som blodpladerne i første omgang etablerede.

Det har afgørende betydning for patientens velbefindende, at blødning minimeres så meget som muligt. Så udover kroppens egne processer anbefales det at afkøle vævet omkring knæet de 2-3 første dage efter operationen. Kulden får de små blodkar til at trække sig sammen, og derved standser blødningen. Den optimale måde at nedkøle knæet på er 20 minutters afkøling og to timers pause, hvorefter man afkøler 20 minutter igen, og sådan fortsætter man. Patienten skal altid informeres om at lægge et håndklæde under kølebandagen, så man ikke risikerer forfrysningsskader. Isbehandlingen har ligeledes en smertelindrende effekt de første dage efter operationen (37). Der er dog divergerende opfattelser af isbehandling, da kulde dæmper inflammationsprocessen og dermed forsinker helingen en smule. Betydningen af denne forsinkelse er dog ikke helt videnskabelig klarlagt (16).

Blødning kan dog ikke undgås og bliver typisk synligt 2-4 dage efter indgrebet, hvor store hæmatomudtrækninger kan vise sig i huden. På grund af tyngdekraften løber blødningen nedad, og patienten kan derfor opleve, at læggen bliver spændt, og der opstår smerter og store blå mærker ned på bag- og forsiden af underbenet (Foto 1). En sådan blødning vil absorberes i løbet af 2-6 uger. Dette sker ved fibrinolyse, hvor koaglet (blodstørkningen) nedbrydes, og karrene gendannes, så blodet atter kan flyde som normalt, og vævsudtrækningerne absorberes (36).

Efter udskrivelsen skal patienten selv kunne observere og pleje sine operationssår. Ved operationen får patienten mindre kirurgiske snit i huden. Placering og størrelse af disse snit varierer alt efter hvilken graft, der høstes til det nye korsbånd. Sårene lukkes typisk ved at sy i flere lag med en selvabsorberende tråd. Det er kun de overfladiske snit, der bliver syet med en nylontråd. Plaster og forbinding påsættes i henhold til afdelingens instruks. Nogle afdelinger anvender forstærkende steristrips over cikatricerne samt en absorberende måtte, andre anvender vandafvisende plastre. På knæet anlægges en komprimerende elastikforbinding, som typisk aftages efter det første døgn. Det er almindeligt, at sårene væsker lidt de første dage efter operationen, og det kan blive nødvendigt at skifte plastrene, da et vådt plaster øger risikoen for infektion.

Huden er typisk helet op efter 14 dage, men der går ofte måneder, før arret er helt stærkt. Da ar omkring knæleddet strækker sig, når knæet bøjes, kan det resultere i, at arrene kan blive brede. Derfor kan sårtape med fordel bruges tre måneder efter operationen. Derudover bør man undgå sol på arvævsdannelser det første år, da huden i arvæv ikke indeholder de pigmenter, der normalt giver solbeskyttelse.

Hvis et sår forstyrres i sin helingsproces, kan det påvirke eller forhindre, at såret heler. Sårkomplikationer kan opstå, hvis store blod- og væskeansamlinger presser på indefra og eventuelt siver ud gennem såret. Patienten bør derfor undgå aktiviteter, som medfører overbelastning af såret og holde benet i ro og helst eleveret, så trykket aftager på såret.

En anden frygtet sårkomplikation er infektion, som heldigvis er sjælden med en forekomst under 0,5 % (20). En infektion kan starte som en overfladisk hudinfektion og udvikle sig til en dyb infektion inde i knæleddet, som kræver indlæggelse med intravenøs antibiotika og operation. I værste tilfælde kan det blive nødvendigt at fjerne korsbåndet igen. De typiske tegn på infektion er rødme, varme og ømhed ved såret, og at patienten får feber. I sådanne tilfælde bør patienten altid vurderes, så hurtig behandling kan iværksættes.

Nedsat sensibilitet i huden i underbenet er en almindelig følge efter en korsbåndsoperation. Patienten bør derfor informeres om dette inden operationen, så de ikke mistolker symptomerne og bliver utrygge. Årsagen er, at der ved det kirurgiske snit i huden overskæres små subkutane grene af saphenus nerven. Patienten vil opleve, at huden er følelsesløs og sovende. Den nedsatte følelse i huden bliver ofte mindre med tiden. Nogle patienter vil dog have varig nedsat følelse i et mindre hudområde (38).

Det er vigtigt, at sundhedspersonalet ikke kun har fokus på den fysiske skade og behandling, men også er opmærksom på patientens psykiske og mentale tilstand. Der kan opstå en voldsom reaktion, når patienten får diagnosen og informeres om skadens omfang og konsekvenser. Det er ikke ualmindeligt, at patienten oplever, at hele verden ramler sammen. Ofte husker patienten ikke ret meget af samtalen, og det kan være nødvendigt med en opfølgende samtale, hvor vigtige beslutninger drøftes endnu engang. Hyppigt har elitesportsudøvere bygget hele livet op omkring sporten, hvor træning og konkurrence er blevet en del af deres identitet og netværk. At pådrage sig en alvorlig skade kan således have store konsekvenser for den skadede idrætsudøver. Det er derfor vigtigt at kende noget til patientens engagement, passion og afhængighed indenfor den aktuelle sportsgren, da de kan reagere meget forskelligt på at få en skade (39).

De psykiske reaktioner er oftest værst lige efter skaden, hvorefter de aftager i genoptræningsfasen. Når patienten er ved at være klar til at træne og konkurrere på normalt niveau igen, kan den psykiske tilstand dog forværres (39). Hvis ikke den idrætsskadede får bearbejdet det traume, en alvorlig skade kan have medført, kan det påvirke de fremtidige præstationer. Idrætsudøveren vil ofte huske den situation, hvor skaden skete, og blive mindet om det ubehag, skaden medførte. Det kan derfor være svært at udøve sin sport lige så frit som før, og mange idrætsudøvere når aldrig op på samme niveau, som før skaden. Krop og sind er i alarmberedskab. Det er en ubevidst beskyttende reaktion, for at undgå at komme i samme farlige situation og blive skadet igen. Denne følelse af angst er vigtig at få bearbejdet, så idrætsudøveren forstår, hvad der aktiverer angsten, og hvorfor den er til stede. Når først angsten bliver mere konkretiseret, og der kan sættes ord på, kan idrætsudøveren begynde at arbejde med den (40).

Mia Lichtenstein har i sin bog "Find træningsbalancen - mellem sundhed og smerte" udarbejdet 16 råd rettet mod handlinger, patienten selv kan gøre (39). Disse råd, har vi fået tilladelse til at viderebringe i dette kapitel. Rådene kan evt. danne fundament for sygeplejerskens støtte til patienten.

1. Vær ærlig: Vær ærlig og åben om, hvordan du har det. Er du frustreret eller trist, så sig det. Langt de fleste idrætsudøvere kender det fra sig selv og vil forstå dig. Vær ærlig over for dig selv og erkend, at du har det skidt, i stedet for at lade som om alt er fint.
2. Giv plads til tristheden: Giv dig selv plads til at være ked af det og frustreret. Det er naturlige reaktioner. Find tid og rum til alle dine følelser. Ellers popper de op på upassende tidspunkter. Øv dig også i at lægge sorg, vrede og angst til side, når du er på arbejde eller sammen med familie og venner.
3. Accepter dine følelser: Lær at acceptere og leve med følelserne. Det er positivt, at du kan blive bange eller trist. Hvis du lærer dine følelser at kende og kan holde dem ud, forebygger det en usund træningsbalance, hvor træning bliver et middel til at undgå svære følelser.
4. Skæld ikke dig selv ud: Forsøg at lade være med at skælde dig selv ud, fordi du kom til skade.
5. Pas på dig selv: Sørg for hvile og restitution. Hvis du bliver ved med at presse dig selv hårdt fysisk, er det faktisk sværere at håndtere skaden, fordi dit mentale overskud er nedsat. Tristhed og angst trives bedst i træthed.
6. Samarbejd om behandlingen: Det er vigtigt, at du lytter til professionelle behandleres råd og vejledning. Spørg, hvis der er ting, du er i tvivl om, og vær ærlig, hvis du ikke følger lægens råd. Især træningsafhængige motionister har tendens til at starte for tidligt ud med træningen.
7. Brug dit netværk: Søg støtte i dit sociale netværk. Fortæl din partner og dine venner, hvordan du har det og bed om deres hjælp. De sociale medier kan også være en platform for opbakning og forståelse. Støtte kan være guld værd i et skadesforløb.
8. Bevar kontakten: Forsøg at bevare kontakten med dit træningsmiljø, og vær med til det du kan. Din prognose for en vellykket tilbagevenden til sport stiger faktisk, hvis du holder kontakten til træningsmakkere eller trænere. Hvis du isolerer dig, er der større risiko for, at du oplever tristhed, ensomhed og modløshed.
9. Udnyt situationen: Deltag i andre aktiviteter eller interesser, som du måske ikke har tid til, når du træner på normal vis. Pausen kan være en anledning til at ændre træningsmønstre og prioritere anderledes. Se skaden som en platform for udvikling frem for en uretfærdighed, der rammer dig og fastlåser dig.
10. Forkæl dig selv: Hvis det er en svær tid i dit liv så sørg for at forsøde den bedst muligt. Køb den kjole, du har forelsket dig i eller nup et ekstra glas god rødvin. Gør gode ting for dig selv eller for dine nærmeste.
11. Sæt delmål: Det kan være uoverskueligt at komme igennem et længere skadesforløb. Forsøg at dele det op i mindre dele og glæd dig over hvert lille fremskridt. Realistiske delmål, som du kan opfylde undervejs i forløbet, styrker din selvtillid.
12. Tro på det bedste: En optimistisk og positiv tankegang kan gøre skadesforløbet lettere at komme igennem, ligesom chancerne for rent faktisk at få genoptaget din træning på normal vis stiger. Er du derimod præget af tanker om, at der ikke er noget, der vil lykkes, og at genoptræningen er håbløs, kan det både forlænge skadesforløbet og gøre din tilbagevenden til idræt sværere.
13. Lad ikke skaden styre resten af dit liv: Forsøg at leve som du plejer. Jo mindre skaden ændrer på dit liv og dit humør, jo lettere bliver den at håndtere. Oplever du derimod, at skaden ødelægger andre aspekter af dit liv (f.eks. arbejdsliv og familierelationer), kan det vare længere, før du vender tilbage til idræt.
14. Hav tålmodighed: Lad ikke din utålmodighed styre dig, for så starter du for tidligt op og risikerer at forlænge eller forværre skadesforløbet. Hold igen i forhold til din træningstrang. Før træningsdagbog, så du kan se, at du langsomt bliver stærkere og mere udholdende.
15. Spænd af: Det kan være gavnligt at give din krop en anden form for opmærksomhed, når du ikke kan træne, som du plejer. Benyt lejligheden til at afprøve afspændingsteknikker og vejrtrækningsøvelser og hav fokus på at opnå en god fornemmelse i din krop. I skadesperioden kan kroppen føles som en fjende eller som fremmed. I stedet for at flygte fra kroppen, så forsøg at mærke den på en ny måde.
16. Søg hjælp: Hvis du over en længere periode bliver mere og mere trist og frustreret og samtidig sover dårligt, kan det være nødvendigt at få professionel hjælp til at forebygge depression eller angst. Kontakt din læge eller en psykolog og forklar din situation.

Efter udskrivelsen er det vigtigt, at patienten holder sig i ro samt eleverer og aflaster benet de første to uger. Typisk er patienten instrueret i at bruge krykker i denne periode for at undgå overbelastning og dermed hævelse i knæet. Allerede første postoperative dag anbefales patienten at starte bevægetræning af knæleddet. Der forventes, at patienten kan strække og bøje knæet 90 grader i løbet af de to første uger. Ved manglende bevægetræning er der risiko for dannelse af arvæv, som kan komplicere genoptræningsforløbet og nedsætte funktionsevnen.

Genoptræning efter en korsbåndsskade er planlagt forskelligt i landets kommuner. I de fleste større kommuner bliver patienten tilbudt holdtræning eller individuel træning i et kommunalt træningscenter af dedikerede fysioterapeuter.

For at få et stabilt knæ med mulighed for at vende tilbage til det liv og den sport, patienterne ønsker, bør patienten grundig informeres om hele genoptræningsforløbet, og at det både koster tid og energi at få genoptrænet knæet.

Der vil typisk være en ambulant kontrol ved læge/sygeplejerske samt fysioterapeut efter 2 uger. Cikatricerne vurderes og trådene fjernes. Benet vurderes i forhold til smerter, hævelse og funktion, tegn på infektion og risiko for dyb venetrombose. Patienten instrueres i det videre genoptræningsforløb og overgår herefter til et alment kommunalt genoptræningsforløb. Forløbet afsluttes efter et år, hvor knæet undersøges, inden patienten genoptager kontaktsport.

Formålet med en korsbåndsrekonstruktion er at give en mekanisk stabilitet i knæet, så patienten får mulighed for at vende tilbage til kontaktsport. Det kræver dog, at patienten efter operationen gennemgår en grundig struktureret genoptræning, så det nye korsbånd ikke bliver udsat for uhensigtsmæssig belastning (19).

Indenfor de to første år efter en korsbåndsrekonstruktion får op til 26% af patienter under 20 år en ny korsbåndsskade i det opererede eller det modsatte knæ. (41, 42). For at nedsætte risikoen for ny skade, viser forskningen at simple kriterier for, hvornår det er forsvarligt at genoptage sin sport, kan reducere risikoen for en ny skade (43). Man anbefaler, at disse funktionelle kriterier består af en kombination af fysiske tests, objektiv knæstabilitet og eventuelt test for psykologisk parathed for bedst muligt at favne hele patienten og de multiple faktorer, som har indflydelse på patientens motivation og evne til tilbagevenden til sport (19).

Et overrevet korsbånd øger markant risikoen for senere udvikling af artrose. Artrose er en alvorlig følgekonsekvens, hvor brusken i knæleddet nedslides, hvilket kan medføre kroniske smerter, nedsat bevægelighed og nedsat fysisk aktivitet. Studier viser, at en forreste korsbåndsskade resulterer i målbare artroseforandringer hos 50 % af patienterne indenfor 10-15 år, og specielt kvinderne er udsatte (10). Der synes dog ingen forskel på artroseudvikling i forhold til, om patienten bliver opereret eller genoptræner uden operation. (19). Det bedste værn mod artroseforandringer er at holde sig fysisk i gang.

En korsbåndsskade er en større skade i knæet. Patienten bør mindes om at anmelde skaden, hvis patienten har en forsikring. Patienten kan ansøge om en engangssum, hvis størrelse afhænger af skadens omfang og størrelse (invaliditetsgrad). Forsikringsselskabets lægekonsulent beregner invaliditetsgraden ud fra en mén-tabel og forskellige lægeerklæringer. Nogle forsikringsselskaber yder også tilskud til genoptræningen.