En alvorlig akut idrætsskade er en skade på forreste korsbånd (Anterior Cruciate Ligament, forkortet ACL). Årligt rammes ca. 5000 personer i Danmark (19). Det er overvejende unge personer i alderen 15-25 år, der kommer til skade med øget forekomst for mænd (20).
Ved overrivning af det forreste korsbånd vil knæet blive ustabilt. Der kan opleves en løshed ved forskellige vridbevægelser ved idræt og dagligdags aktiviteter.
ACL er et af fire store ledbånd, der er med til at stabilisere knæleddet. Den mekaniske funktion af ACL er at forhindre fremadglidning af skinnebenet i forhold til lårbenet og ACL står for mere end 85 % af den forreste stabilitet i knæet. Samtidig påvirker det også stabiliteten i rotationsbevægelser i knæet. Den sensoriske funktion af ACL er stimulation af de sensoriske nerver i korsbåndet, som sender signaler til muskulaturen, når korsbåndet bliver udsat for træk, tryk og acceleration og derved kommer ud i situationer, hvor det er nødvendigt, at muskelfunktionen koordineres (13).
Det forreste korsbånd er ca. 1 cm i diameter og 4 cm langt. Det hæfter fortil på tibia mellem forhornene af meniskerne, og på femur hæfter det bagerst på indersiden af laterale femurkondyl, se Figur 1a. (21).
Det er specielt i kontaktsportsgrene som fodbold, håndbold, basketball, men også ved skiløb at korsbåndsskader opstår (8). Skadesmekanismen foregår typisk ved et vrid i knæleddet i en hurtig bevægelse på let bøjet knæ. Den skadede person registrerer ofte et smæld i knæet efterfulgt af stærke smerter og hævelse.
Det kan være svært at stille diagnosen i den akutte fase, da det ikke er muligt at lave en sufficient undersøgelse med stabilitetsmåling på det skadede knæ på grund af hævelse, smerter og bevægelsesindskrænkning. Ofte kan patienten fortælle, hvad der skete i skadesøjeblikket, og lægen vil ud fra skadesmekanisme og det kliniske billede få mistanke til en korsbåndsskade.
I den akutte fase behandles knæet efter RICEM princippet (se tekstboks). Knæet skal aflastes til hævelse og smerter aftager, samtidig med at træning af muskulaturen omkring knæet påbegyndes, så styrke og normal bevægelighed i knæet hurtigst muligt genvindes. Hævelse og smerter i knæet bedres typisk i løbet af nogle uger og herefter foretages en grundig knæundersøgelse.
Oftest anvendes 3 tests til at undersøge løsheden i knæet (se tekstboks). Hvis der er mistanke om skade på andre ledbånd i knæet og/eller skade på menisken, suppleres med MR scanning for at stille den korrekte diagnose.
Det ødelagte korsbånd kan ikke hele af sig selv, og det kan ikke sys sammen. Skade på forreste korsbånd kan behandles på to måder. Det kan enten behandles uden operation med en målrettet optræning af knæleddets muskulatur, så den funktionelle stabilitet bedres. Den mekaniske stabilitet i knæet vil dog stadig være præget af løshed. Den anden behandlingsmulighed er en operation, hvor korsbåndet bliver rekonstrueret, så den mekaniske stabilitet i knæet bliver så optimal som mulig (9).
Forskningsresultater har vist en god effekt af begge behandlingsmuligheder (22-25). Behandlingsvalg kan således betragtes som en præferencefølsom beslutning, der afhænger af patientens behov, ønsker og livssituation (26). I en sådan situation er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle deler sin faglige viden med patienten, og patienten deler sin viden om sin situation, sine behov og ønsker.
Gennem dialog om vægtning af fordele og ulemper ved begge behandlinger i relation til patientens livssituation, skal de to parter sammen finde frem til hvilken behandling, der er bedst for patienten. Dette betegnes fælles beslutningstagning, som er en systematisk proces for samarbejdet mellem patienten og den sundhedsprofessionelle omkring præferencefølsomme beslutninger (26).
Behandling uden operation
Tidligere blev næsten alle patienter med korsbåndsskade opereret, men flere forskningsstudier har vist, at superviseret, struktureret genoptræning giver lige så gode resultater for en stor del af patienterne (19). Ud over ledbånd er knæets muskulatur med til at stabilisere knæet. En styrket muskulatur omkring knæet kan give en funktionel stabilitet og kompensere for det manglende korsbånd. Langt de fleste vil have mulighed for igen at dyrke sport – dog med undtagelse af kontaktsport (27, 28). Hvis knæet efter en genoptræningsperiode fortsat er ustabilt, vil patienten altid kunne opereres på et senere tidspunkt (19). Formålet med at træne knæet op er at forbedre styrke, stabilitet, balance og udholdenhed af muskulaturen omkring det korsbåndsskadede knæ.
Overordnet kan genoptræningsforløb deles op i 3 faser (29) (se faktaboks).
Behandling med operation
Hvis patienten har et ønske om at komme tilbage til kontaktsport som f.eks. fodbold, håndbold eller basketball med pivoterende (roterende) bevægelser, er en operation med en rekonstruktion af korsbåndet nødvendig. Det samme gælder, hvis man har et knæbelastende arbejde. Da korsbåndsskader oftest opstår ved kontaktsport, og mange ønsker at vende tilbage til deres sport, er der også flest, der bliver opereret. Ca. to tredjedele af patienter med korsbåndsskade bliver opereret (19).
En korsbåndsoperation vil aldrig være en akut operation. Det er vigtigt, at hævelsen med blod i leddet er væk, og at der er optimal bevægelighed i knæleddet før en operation, da hævelsen efter operationen ellers kan føre til nedsat bevægelighed.
En korsbåndsoperation varer ca. en time og er oftest et dagkirurgisk indgreb, hvor patienten udskrives ca. to til tre timer efter operationen. Ved operationen erstattes det ødelagte korsbånd med et stykke sene fra patienten.
Som rekonstruktionssene (graft) anvendes hyppigst et stykke af hamstringssenerne (bøjesener – semi-T/gracilis) fra bagsiden af låret, men også patellasenen nedenfor patella og quadricepssenen ovenfor patella kan benyttes.
I tilfælde af større skade kan allograft (donorsene) anvendes. Graften trækkes gennem borekanaler i tibia og videre op i femur, hvorefter den fikseres med små skruer – se Figur 1b (30).
Det nye korsbånd er i starten uden blodforsyning, men i løbet af nogle måneder revaskulariseres graften, og der sker indvækst af celler, som starter en genopbygning af strukturen.
Graftindhelingen i knoglen slutter, når graften er remodelleret og sidder fast i knoglen. Hele denne proces tager ca. et år.
Illustration af korsbånd. Borekanaler ifm. korsbåndsoperation.