Langt størstedelen af rygoperationer foretages elektivt, hvor patienten har været til en ambulant undersøgelse før operationen. Ved undersøgelsen tages der stilling til, om der er indikation for operation. Skal patienten opereres, tages evt. blodprøver og patienten vurderes af og taler med en anæstesilæge eller sygeplejerske. Da patienten oftest skal ligge på maven (bugleje) under operationen, skal der være stor opmærksomhed på komorbiditet som f.eks. hjerteinsufficiens, da bugleje øger risikoen for kredsløbsmæssige komplikationer.
Ved akutte patienter med ustabil fraktur, som skal behandles kirurgisk, er patienten som oftest sengeliggende, indtil operationen er foretaget og vendes indtil da efter træstammeprincip. Det vil sige, at skuldre og hofter vendes samtidigt, uden der sker vrid i ryggen.
Alle patienter skal informeres om risiko for komplikationer i forbindelse med operationen.
Med henblik på at forebygge blødning pauseres blodfortyndende medicin samt NSAID-præparater og naturmedicin i en periode op til operationen, afhængig af gældende retningslinjer.
I det generiske afsnit er beskrevet generelt om sygeplejesamtale og forberedelse af patienten før en operation. Herunder er beskrevet områder med specifik betydning for patienter, der skal opereres i ryggen. Formålet med sygeplejesamtalen er at forberede patienten på operationen, både i forhold til fysiologiske og psykosociale aspekter.
Psykosocialt
Det har vist sig særligt vigtigt at afklare forventninger og informere forud for en operation hos rygpatienter. Herved skabes tryghed og risikoen for symptomer på angst og depression reduceres.
(14). Information giver patienten mulighed for at have realistiske forventninger til operation, indlæggelsesforløb og resultat, hvilket har vist sig at øge mestringsevnen, have positiv påvirkning på opfattelsen af operationen og øge livskvalitet hos patienter (14). Hverdagsliv samt tidligere erfaringer og oplevelser relateret til ryglidelsen inddrages i samtalen om forløbet, da det kan øge livskvaliteten, støtte patienterne i den videre proces og forbedre resultatet af operationen (13, 24).
Smerter og sanseindtryk
Mange rygpatienter har haft et forbrug af smertestillende medicin før operationen, og det er derfor vigtigt med en grundig smerteanamnese. I anamnesen afdækkes forbrug, erfaringer knyttet til forbrug, og ophør med smertestillende medicin. Dette kan bl.a. give indblik i, hvordan patientens smerter bedst kan lindres efter operationen. Rygpatienter kan have både nociceptive- og neuropatiske smerter og det er derfor vigtigt, at de beskriver deres smerte, f.eks. murrende eller stikkende smerter. Desuden afdækkes smerternes lokalisation (i ben eller ryg) samt udløsende og lindrende faktorer.
Mavefunktion
Risikoen for obstipation har sammenhæng med lang operationstid og højt opioidforbrug (25). Specielt ved patienter, der skal have foretaget større rygkirurgi, er det derfor vigtigt, at patienten med træg mave informeres om brug af Laksantia før operationen, for at reducere risiko for obstipation efter operationen. Desuden er erfaringen, at rygsmerter kan besværliggøre defækationen.
Rygning
I forbindelse med rygoperationer følges Sundhedsstyrelsens anbefalinger om rygestop (se generisk afsnit). I forbindelse med større rygkirurgi, hvor der indsættes implantater, vil patienten ofte blive mødt med yderlige krav om rygestop i 3-6 måneder efter operationen. Dette med henblik på at forbedre vilkår for knoglehelingen. Der er generelt tiltagende fokus på rygningens betydning i forbindelse med rygkirurgi, idet der f.eks. er fundet dobbelt så stor risiko for reprolaps efter operation for diskusprolaps hos patienter, der ryger, sammenlignet med ikke-rygere (26).
Søvn og hvile
Patienter med rygsmerter har ofte haft søvnforstyrrelser allerede inden operationen pga. smerterne. En opgørelse fra DaneSpine viser, at 40 % af de patienter, der får foretaget en stabiliserende rygoperation, har forstyrret søvn pga. smerter allerede før operationen (27). Beskrivelse af patientens søvnmønster er derfor vigtig.
Andre sygdomme
Patienten kan have problemer med bevægeapparatet, som er særlig væsentlig at kende til ved rygoperationer for at kunne tage hensyn til dette i forbindelse med lejring på maven (bugleje).
Tiden indtil operation
Det er vigtigt, at patienten bliver informeret om, at hvis der opstår tegn på cauda equina (manglende kontrol over vandladning og afføring pga. tryk på nerver) eller svære pludselige pareser, skal patienten henvende sig til egen læge/lægevagten med henblik på akut tilsyn, også selv om operationen er umiddelbart forestående.
Når patienten møder til operation, hjælper plejepersonalet med at blive klar til operation i henhold til lokale retningslinjer. Kirurgen sikrer, at patienten stadig er indstillet på operation, og at der stadig er indikation for denne. Rygoperationer foregår primært i generel anæstesi og operationstiden varierer fra en halv til flere timer afhængig af indgrebet. Diskusprolaps og spinalstenose hører til de kortere operationer, mens stabiliserende operation hører til de længere operationer.
For at forebygge infektioner får alle patienter profylaktisk antibiotika ved operationens start. Patienten bedøves oftest liggende på ryggen i sengen eller på operationslejet, og vendes derefter om på maven. Ved operationer med varighed over 2 timer anlægges blærekateter, inden patienten vendes i bugleje. I forbindelse med operationens afslutning lægges ofte 1-2 sugedræn med svagt sug, som har til formål at drænere overskydende blod og væske fra operationsområdet og dermed reducere risikoen for hæmatom (blodansamling).
Lejring og trykskader
Lejring under operation er en tværfaglig og kompleks opgave, som kræver opmærksomhed på at forebygge trykskader i ansigtet, munden, skuldre, bryst, albuer, hoftekamme, knæ og fødder (28, 29). Tryk under operationen kan desuden give nerveskader, som oftest forsvinder efter kort tid, men som i enkelte tilfælde kan give langvarige skader. For at forebygge lejringsskader og andre komplikationer anvendes specielle puder til lejring og der fokuseres på korrekt lejring af kroppen, hvor tryk og træk på nerver undgås (28, 30).
Komplikationer
En af de mest almindelige komplikationer i forbindelse med rygkirurgi er duralæsion (31). En duralæsion er en ikke tilsigtet beskadigelse af dura, der lukkes igen, men giver forlænget sengeleje postoperativt. Ifølge den nationale rygkirurgiske database DaneSpine (16) forekommer duralæsion hos 3-7 % af rygoperationer.
I sjældne tilfælde kan der opstå komplikationer, som medfører nerveskade og lammelser og dermed får invaliderende konsekvenser for patienten. Nerveskade kan både opstå under selve operationen eller som komplikation ved, at der kommer et intraspinalt hæmatom efter operationen (2).
Opvågning
En vigtig postoperativ observation gennem hele indlæggelsesforløbet er neurologisk status og tegn på cauda equina syndrom.
Observeres der forværringer i patientens neurologiske status, afklares det yderligere ved neurologisk undersøgelse af kirurg og eventuelt MR-scanning. Viser scanningen et hæmatom, er reoperation ofte nødvendigt for at aflaste trykket på nerverødderne og undgå varig skade.
Der er forskellige regimer for, hvornår patienterne må mobiliseres. Nogle steder påbegyndes mobilisering på opvågningen og andre steder først i sengeafsnittet.
I sengeafsnittet
Indlæggelsestiden er afhængig af, hvilken operation patienten har gennemgået. Nogle patienter udskrives om aftenen på operationsdagen, mens andre er indlagt 1-7 dage. Foruden operationstype kan tilstødende sygdomme, smerter og udfordringer med mobilisering forlænge indlæggelsen.
I det følgende beskrives centrale områder og observationer til den rygopererede patient.
Smerter og sanseindtryk
Patienter kan ved mindre rygoperationer, som f.eks. operation for diskusprolaps, opleve smertelindring umiddelbart efter operationen, mens patienter efter større rygoperationer, som f.eks. stabiliserende operation, ofte oplever en øgning i smerterne i den første tid efter operationen. Den enkeltes sygehistorie har indflydelse på smerter efter operationen, da længere tids inflammation og kompression af nerverødder før operationen er kendt for at øge postoperative smerter hos rygopererede patienter (32).
Smertebehandling efter rygkirurgi bygger på de overordnede principper for multimodal postoperativ opioidbesparende smertebehandling (33). Behandlingen med NSAID-præparater varierer mellem de forskellige afdelinger, da det er uafklaret, i hvor høj grad det hæmmer knogleheling. Nogle steder anvendes NSAID i få dage, mens det andre steder frarådes fuldstændigt i en periode på 3 måneder efter operation. Opioider har kun sparsom effekt på neuropatiske smerter, hvorfor det anbefales at anvende sekundære analgetika, som f.eks. Gabapentin ved denne smertetype (34). Efter operationen tilpasses smertebehandlingen i et tæt samarbejde mellem patient, sygeplejerske og læge. Et samarbejde, hvor patienten informeres om vigtigheden af at sige til ved tiltagende smerter, idet det er nemmere at forebygge smerter end at behandle smerter.
God lejring samt stillingsskift kan ligeledes være smertelindrende. Lejring med puder mellem knæ og eventuelt i ryg anbefales i sideleje, samt pude under knæ i rygleje, da lænden aflastes bedst, når hofter og knæ er let bøjede (8). Andre non-farmakologiske tiltag, som er vigtige hos rygpatienter, kan være brug af både isposer og varmepakninger, hjælp til smertehåndtering, mindfulness og musik.
Patienter kan opleve smerter som en trussel og blive angste for at få smerter. Det kan medføre en undgåelsesadfærd (35). Personalet kan hjælpe med at forebygge undgåelsesadfærden ved at tale om smerter, smertelindring og forventelige smerter. En lille gruppe patienter på ½ - 2 % vil opleve at få varig forværring af de smerter, de havde før operationen. Antallet varierer afhængig af operationstype.
Mobilisering
Ved mobilisering af rygpatienter kan målene for mobilisering være at vende sig selv i sengen, selvstændigt komme op at sidde på sengekanten, gå med højt stativ og senere uden hjælpemidler, udføre personlig hygiejne og evt. gå på trapper (36). Ved større rygoperationer kan der være behov for hjælp til lejring og vendinger i sengen i flere dage efter operationen. Der kan anvendes glidestykke i sengen for at gøre det nemmere for patienterne at vende sig.
Der er ikke evidens for særlige regimer, men patienten anbefales mobilisering til smertegrænsen. Desuden frarådes ofte tunge løft, vrid og fleksion til yderstillinger i en periode efter operationen. Længden varierer og beskrives i lokale retningslinjer. Albueteknik anbefales ved mobilisering fra liggende til siddende, da teknikken er smertelindrende for de fleste.
Det er forskelligt hvor lang tid patienter, der er opereret i ryggen, kan sidde, før det udløser smerter. Det anbefales generelt i forhold til forskellige aktiviteter, at tidsinterval og f.eks. gangdistance øges gradvist. Patienten anbefales at lytte til kroppens signaler og øve sig i at prioritere aktiviteter, som øger velvære.
Ved første mobilisering til gående anvendes ofte høj gangvogn som støtte, og ved større rygoperationer kan den være nødvendig i flere dage. Der kan være forhold, der gør, at der kan være et behov for hjælp fra plejepersonalet, hvis patienten eksempelvis er svimmel, har dræn eller blærekateter.
Patienterne ses af en fysioterapeut med henblik på introduktion til øvelser og gangtræning samt udlevering af evt. genoptræningsplan. En fysio- eller ergoterapeut vejleder i, laver aftaler for og bestiller hjælpemidler til patienten, f.eks. gribetang, badebænk og/eller toiletforhøjer efter udskrivelsen.
Den biopsykosociale tilgang er betydningsfuld ved mobilisering og rehabilitering, da kognitiv adfærdsterapi medvirker til at reducere katastrofetænkning og funktionstab samt øger livskvaliteten hos patienten (35, 37, 38). F.eks. kan fokus rettes mod hensigtsmæssig kropsbrug frem for fokus på, hvad der skal undgås, og derved kan tanker om farlige bevægelser reduceres.
Hvis patienten har fået en duralæsion under operationen, kan udsivning af duravæske medføre hovedpine, kvalme og svimmelhed, som opstår, når patienten rejser sig op og som forsvinder igen ved sengeleje. Der foreligger modstridende opgørelser for, om tidspunktet for mobilisering har betydning for, hvorvidt patienterne risikerer postoperativ lækage af cerebrospinalvæske.
Regimerne varierer derfor fra 1-3 dages sengeleje. Koffeinholdig væske som kaffe eller cola kan have en lindrende effekt. Ligeledes er i.v. væske anvendt med succes som symptombehandling (39). Generelt er der sparsom evidens for effekten af de postoperative tiltag, men symptomerne forsvinder oftest af sig selv over tid.
Vandladning
Postoperativ urinretention (POUR) ses hos ca. 9 % af rygkirurgiske patienter (40-42). Patienter opereret i lænderyggen er i højere risiko for POUR end patienter opereret i den cervikale eller thorakale del af columna (43). Ved patienter, der gennemgår større kirurgi i
lænderyggen, som f.eks. spondylodeseoperation, er forekomsten af POUR ca. 17 % (41, 42, 44).
Ved større rygkirurgi med lang operationstid anlægges kateter a demeure under selve operationen og fjernes igen snarest muligt efter operationen (43). Efter fjernelse af blærekateter, og efter mindre rygoperationer, hvor blærekateter ikke har været anlagt, følges patientens blærevolume med blærescanninger. Hvis patienten føler vandladningstrang, men ikke kan lade vandet, eller patientens blærevolumen overskrider det tilladte i afsnittets retningslinjer, foretages engangskaterisation. Grænseværdierne for urinvolumen i blæren før kateterisering varierer mellem 350-800 ml i litteraturen (41-43) og de lokale retningslinjer må derfor følges.
Patienter som kateriseres, informeres om tegn på urinvejsinfektion (UVI) såsom smerte ved vandladning eller feber, så de kan kontakte egen læge ang. behandling ved behov efter udskrivelse. Som beskrevet tidligere, gældende både for vandladning og mavefunktion, bør man være opmærksom på tegn på cauda equina (se boks 1).
Mavefunktion
En vigtig sygeplejeopgave hos patienter opereret i ryggen er at spørge til og sikre, at patientens mave fungerer efter operationen. Obstipation og ileus er kendte komplikationer efter større operationer, som medfører højere grad af immobilisering samt brug af opioider.
Større rygkirurgi medfører hyppig risiko for obstipation og lille risiko for ileus, og det er dermed vigtigt at forebygge ved brug af Laksantia samt opfordring til fysisk aktivitet(45, 46).
Respiration
Risikoen for atelektase øges ved lang operationstid, rygning og overvægt og er den hyppigst forekommende lungemæssige komplikation til rygkirurgi (47, 48). Atelektase betyder sammenfaldet og dermed lufttomt lungevæv, og det kan opstå under operationen, fordi patienten mister hosterefleksen under bedøvelse. På den måde kan der dannes slim i luftvejene (48).
Efter operationen mobiliseres snarest muligt for at forebygge respiratoriske problemer. Når patienten mobiliseres, opfordres der til dybe vejrtrækninger for at udvide lungevævet, da dette kan fremprovokere host, der kan løsne evt. slim.
Udover atelektase er der risiko for, at patienterne kan udvikle pneumoni. Patienter, som gennemgår større rygkirurgi, har diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse eller er rygere, har en øget risiko for at udvikle pneumoni (47, 49). Pneumoni viser sig ved feber, lav saturation og åndenød og kan ligeledes forebygges ved mobilisering samt lungefysioterapi.
Cirkulation
Hvis der er anlagt dræn i forbindelse med operationen, observeres mængden af blod i drænet løbende og det seponeres efter anvisning i journalen eller efter afdelingens retningslinjer.
Dræn kan være med sug eller uden sug, hvis patienten har en duralæsion.
Hvis patienten har duralæsion, observeres der for cerebrospinalvæske i drænposen og der konfereres med læge, hvis der ses cerebrospinalvæske, som er klar og farveløs. Ved duralæsion er der en lille risiko for meningitis (hjernehindebetændelse), som kan vise sig ved bl.a. høj feber, sløvhed og nakkestivhed. Ved mistanke om meningitis, bør der konfereres med læge.
Ernæring
Nogle rygopererede patienter har mange smerter, når de sidder, hvorfor det kan opleves mindre smertefuldt at spise stående. Efter større rygkirurgi, eller ved duralæsion, kan det dog være nødvendigt, at patienterne ligger ned og spiser, indtil de kan sidde eller stå.
Hud og slimhinder
Tryksår er et sjældent problem ved patienter opereret i ryggen, men risikoen stiger ved større operationer på grund af lang operationstid og længere tids sengeleje (45). Risikoen stiger ligeledes ved patienter med nedsat neurologisk funktion, f.eks. patienter med tumorer med tværsnitssyndrom. Der kan opstå trykskader og nerveskader på forsiden af kroppen på grund af bugleje (45). I sjældne tilfælde kan der opstå tryk og skader på tungen i forbindelse med intubation
og bugleje. Opstår trykskader, bør de monitoreres og aflastes (50). Hævelse omkring øjnene og i ansigtet ses hyppigt efter længere rygoperationer på grund af lejring med ansigtet nedad, men aftager efter få dage.
Psykosociale forhold
Som beskrevet tidligere har en større gruppe af de elektive patienter, som har haft rygsmerter i en længere periode og som opereres i ryggen, symptomer på angst og depression. Information, realistiske forventninger og mål, kan være med til at reducere angst og depression. De sundhedsprofessionelle kan via dialog om patientens erfaringer og oplevelser, og ved at inddrage patientens hverdagsliv, bidrage til at fremme patientens mestringsevne, opfattelse af operationen og livskvalitet (13, 14, 24). Fokus på, hvad der kan bringe glæde ind i hverdagslivet og fjerne fokus fra smerterne, anbefales af patienter med kroniske rygsmerter (51).
Hos patienter, der udskrives kort tid efter operationen, er det vigtigt, at de informeres om, at smerteintensiteten erfaringsmæssigt kan stige to-tre dage efter operationen. Der kan komme udstrålende smerter til arme eller ben pga. hævelse (ødem) i det opererede område, som trykker på nerverne. Hævelsen skyldes kroppens inflammatoriske reaktion efter operationen (52) og den øgede aktivitet i de hjemlige omgivelser. Ligesom det er vigtigt at informere om forventelige smerter inden indlæggelsen, er det vigtigt at have en dialog om smerter, tilbagevendelse til arbejdet, mobilisering og mental sundhed inden udskrivelsen (14).
Let aktivitet må startes umiddelbart efter operationen. Mange patienter tilbydes genoptræning efter rygoperation. Hvornår og hvor meget afhænger af operationstype, postoperative restriktioner samt geografi, da tilbud kan variere fra kommune til kommune.
Hvis patienten skal ses til kontrol, kan det ske ved fysisk fremmøde eller ved telefonkonsultation hos kirurgen, fysioterapeuten eller sygeplejersken efter et vist antal uger eller måneder.