3: Patientforløb og sygepleje

Med afsæt i fast-track konceptet har udviklingen i Danmark de seneste 15 år medført, at TKA-forløbet er blevet komprimeret, og indlæggelsestiden er blevet reduceret fra en median indlæggelsestid på 3 dage i 2010 til en median indlæggelsestid på 1 dag i 2024 (23-25). På nogle afdelinger tilbydes patienterne sammedagsforløb med udskrivelse på dagen for operationen. Sammedagsforløbet forudsætter en faglig vurdering af, om patienten opfylder afdelingsspecifikke kriterier (fx ASA-klassifikation og skrøbelighedsvurdering), og har de fornødne ressourcer, der kræves for at kunne udskrives samme dag.
Forbedring og optimering af TKA-forløbet er fortsat under udvikling for at sikre kvalitet, sikkerhed og sammenhængende patientforløb samt for at imødekomme fremtidige udfordringer i sundhedsvæsenet. Denne udvikling kan betyde, at TKA-forløbet i fremtiden bliver mere komprimeret, end det er i dag (26, 27).
Den korte indlæggelsestid forudsætter en struktureret og fokuseret tilgang med klare mål for patientforløbet (28). Det stiller krav til sygeplejersken, da sygepleje skal ydes på relativ kort tid. Sygeplejersken skal yde grundlæggende sygepleje med hensyntagen til den enkelte patient, hvor fokus er på information, motivation, relationsdannelse, kommunikation, tidlig mobilisering, smertebehandling og rehabilitering af patienten.

Den præoperative forberedelse foregår i ambulant regi, hvor patienten skal til en samtale med en kirurg, sygeplejerske og anæstesisygeplejerske/læge. Formålet er at forberede og klargøre patienten til indlæggelse, operation og rehabilitering, så patienten er i den bedst mulige fysiske og psykiske tilstand inden operationen. Blodprøver og EKG tages ambulant. Er der behov for yderligere undersøgelse/udredning ift. fx komorbiditet, skal dette afklares inden operationen.

Information
Den præoperative information er vigtig, da den danner grundlaget for det videre forløb. Patienter modtager og forstår information på forskellige måder og har forskellige behov ift. mængden af information (29). Sygeplejersken skal være bevidst om formidlingen af den præoperative information og så vidt muligt tilpasse informationsniveauet til den enkelte patient (30, 31). Patienterne tilbydes en samtale forud for operationen, hvor den præoperative information gives. Det kan være en individuel samtale med en sygeplejerske og/eller et informationsmøde/patientseminar (32). Grundig og fyldestgørende præoperativ information og undervisning kan bidrage til at mindske eventuel angst, nervøsitet og bekymring for operationen og det efterfølgende forløb samt øge patienttilfredsheden og styrke patientinvolveringen (1, 33).
Som følge af den korte indlæggelsestid modtager patienten en stor mængde information både før og under indlæggelsen. For at imødekomme at patienter har forskellige sundhedskompetencer (34), er der udviklet patientvejledninger, hjemmesider, podcast og digital forløbsguide (app), hvor patienterne kan tilgå information og vejledning omkring TKA-forløbet (34). Udvalget af supplerende information og digitale tilbud er forskelligt på afdelingerne i Danmark.

Indledende sygeplejevurdering
Forberedelsessamtalen skal være med til at sikre, at patienten er velinformeret om de præoperative forberedelser, den forestående operation og det postoperative forløb. Ved at inddrage patientens viden, erfaring og præferencer i forløbet får patienten mulighed for at bidrage aktivt i eget forløb og rehabilitering. Sygeplejersken klarlægger patientens habituelle status samt afdækker individuelle behov ift. de 12 sygeplejefaglige problemområder (35, 36). Nedenfor nævnes centrale områder ift. patienter, som skal have indsat en TKA.

Patientens habituelle funktionsniveau og evne til daglig livsførelse samt de hjemlige forhold har betydning for det postoperative forløb og rehabilitering efter udskrivelsen. I samtalen med patienten skal sygeplejersken sikre, at patientens forventninger til det postoperative forløb er realistiske (20). Derudover bør det afklares, om der er behov for etablering/øgning af hjælp i hjemmet ved udskrivelsen, og om patienten anvender og/eller har behov for lån af hjælpemidler. Sygeplejersken skal i samtalen bl.a. vurdere, om patienten er sårbar/særligt udsat, har psykiske, fysiske, kognitive og/eller sociale udfordringer eller begrænsede ressourcer, som der skal tages højde for. Pårørende vil i disse tilfælde ofte være en god ressource (37).

Samtale om smerter og smertebehandling giver viden om patientens habituelle smerteniveau samt indtag af og erfaring med smertestillende. Herved kan den præ- og postoperative smertebehandling tilpasses den enkelte patient (38). I samtalen er det vigtigt at italesætte postoperative smerter og afklare patientens egne forventninger til smerter efter operationen. Hos patienter med komplekse smerter og/eller et stort forbrug af opioider kan en smertesygeplejerske/smerteteam eller anæstesiolog inddrages.

Viden om patientens vanlige vandladningsmønster indsamles, herunder nedsat/manglende blæretømning og/eller andre problemer ift. vandladning, der kan have betydning for det præ- og postoperative forløb. På nogle afdelinger blærescannes patienten forud for operationen for at afdække, hvor godt patienten tømmer sin blære (39). Patientens vanlige afføringsmønster og vaner er ligeledes vigtige, da obstipation er en velkendt komplikation efter en operation. Information og vejledning om symptomer, forebyggelse og behandling af obstipation forud for operationen er vigtig, da obstipation forud for operationen kan forværres efter operationen (40).

Kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) kan have indvirkning på resultatet af operationen, fx på sårheling, risiko for infektion, funktionsniveau og patientens helbred generelt (27). Samtale og vejledning om KRAM er derfor vigtig. Ønsker patienten at foretage en livsstilsændring, kan sygeplejersken hjælpe med en henvisning til relevant tilbud (41, 42).
Grundet den korte indlæggelsestid skal sygeplejersken italesætte og forberede patienten på udskrivelsen allerede i ambulatoriet. Praktiske forberedelser som indkøb, madlavning, transport til og fra hospitalet, afhentning af medicin og hjælp fra pårørende anbefales, da det kan aflaste patienten i perioden efter udskrivelsen. Desuden kan det være nødvendigt, at patienten foretager ændringer i hjemmet forud for operationen, fx flytte seng, møbler og tæpper.

I det følgende afsnit beskrives sygepleje på operationsgangen, opvågningen og sengeafdelingen. Patienten møder fastende til operationen. Sygeplejersken klargør patienten til operation efter gældende instruks med hensyn til individuelle behov.
Huden inspiceres for, om den er intakt. Forekomst af sår, rifter eller insektstik i operationsfeltet eller andre steder på huden kan medføre, at operationen bliver udsat til huden er hel igen, for at nedsætte risikoen for infektion (43).
Der er varierende praksis omkring fjernelse af hår på det ben, som skal opereres. Her følges afdelingens instruks (43). Sygeplejersken skal tage mål til kompressionsstrømpe, hvis det er en del af behandlingen på den pågældende afdeling (44).
For at mindske risikoen for postoperativ urinretention (POUR) er det optimalt, at patienten får tømt blæren umiddelbart inden operationen (45). POUR uddybes i det generiske kapitel. Hvis patienten ikke kan tømme blæren ved vandladning, overvejes tømning med engangskateter.
Der gives præmedicin til patienten, inden han/hun kommer på operationsgangen.

Operationsgang og opvågning
På operationsgangen skal anæstesi- og operationssygeplejersken på kort tid etablere en relation til patienten. Patientens tilstand vurderes præoperativt igennem samtale for at få indsigt i patientens evt. sårbarhed, stress og mestringsevne. Patienten kan være nervøs for bedøvelsen, operationen og dét at miste kontrollen. Information om, hvad der skal ske i forhold til bedøvelse, operation og opvågning kan være med til at berolige patienten. Derudover skal anæstesi- og operationssygeplejersken støtte og sikre patientens sikkerhed, integritet og værdighed i et højteknologisk miljø (46).
En TKA-operation forgår enten ved rygmarvsbedøvelse (spinalanæstesi) eller i fuld narkose (generel anæstesi). Rygmarvsbedøvelse er hyppigst anvendt og kan reducere kirurgisk stressrespons (27, 46).
Under operationen er anæstesisygeplejerskens kerneopgave at styre anæstesien ved kontinuerlig observation og vurdering af patientens kliniske tilstand samt at have skærpet opmærksomhed mod potentielle problemer. Det sker ved monitorering, observation og dokumentation af vitale parametre samt vurdering af anæstesidybde og/eller den regionale anæstesis udbredelse i forhold til operationen. På baggrund heraf foretager anæstesisygeplejersken en vurdering af, hvad der skal handles på i forhold til patientens respiration/ventilation, cirkulation, væskestatus og smertebehandling (47).
Operationssygeplejerskens kerneopgave er at sikre, at steriliteten opretholdes, så postoperativ infektion forebygges. Derudover består operationssygepleje bl.a. af udførelse af sikker kirurgi (se figur 7), operationslejring, huddesinfektion, medicinhåndtering, sikring og optælling af sterile instrumenter, implantater og utensilier, forsendelse af præparater, forebyggelse og observation af eventuelle patientskader, fx. lejringsbetinget tryksår (46, 48, 49).

Når operationen er afsluttet, får patienten kompression på det opererede ben. Valg af kompression varierer fra afdeling til afdeling, men kompressionsbind eller lårlang kompressionsstrømpe er hyppigst anvendt.
Efter operationen har patienten et opvågningsforløb, hvor monitoreringen af de vitale parametre fortsætter. Opvågningssygeplejersken observerer respiration, cirkulation, smerter, kvalme/opkast, kost- og væskeindtag, vandladning samt eventuel blødning og iværksætter tiltag på baggrund af symptomer og komplikationer (50). Sensibilitet, kapillærrespons og bevægelighed i det opererede ben samt dorsal fleksion i begge underekstremiteter vurderes sammen med hudens farve og temperatur.

Når patienten er stabil og alment velbefindende, kan han/hun overflyttes til sengeafdelingen.
Røntgenundersøgelse foretages nogle steder direkte fra opvågningen, inden patienten transporteres til sengeafdelingen, og andre steder bliver røntgenbilledet taget dagen efter operationen eller ved den ambulante kontrol.

Sengeafdelingen
Sygeplejersken på sengeafdelingen modtager patienten efter operationen og udfører postoperative observationer. 'De 12 sygeplejefaglige problemområder' uddybes i det generiske kapitel.
I det følgende beskrives observationer og fundamentale behovsområder.

Smerter og sanseindtryk
En vigtig sygeplejefaglig opgave er at sikre, at patienten er sufficient smertedækket, så hurtig restitution og rehabilitering opnås, samt at patientens livskvalitet bevares. Har patienten tidligere erfaring med smertebehandling, bør patientens præferencer inddrages i behandlingen. Smerteanamnese indhentes gennem observation og samtale med patienten. Herved får sygeplejersken viden om smertetype, -intensitet og -mønster og kan derved vurdere og regulere på smertebehandlingen i samarbejde med patienten og kirurgen (1, 51).
Smertebehandlingen er multimodal, men der er i Danmark ikke konsensus om en standard smertebehandling til patienter, som skal have indsat en TKA, hvorfor der er variation i hvilke smertestillende præparater, der anvendes. Nyeste evidens på området viser, at en multimodal systemisk smertebehandling, som består af paracetamol og Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID), er en effektiv smertebehandling og samtidig opioidbesparende (27).
Flere afdelinger anvender blokade eller lokalbedøvelse i huden omkring operationsområdet som supplement til den multimodale smertebehandling de første 24 timer postoperativt (24). Det er vigtigt, at patienten forberedes på eventuelle smerter, når blokaden/lokalbedøvelsen/spinalbedøvelsen aftager. Får patienten anlagt en blokade, skal sygeplejersken observere og vurdere den sensoriske og motoriske funktion samt sikre, at patientens underekstremitet er lejret ordentligt.
Patienten kan opleve smerter som følge af det operative indgreb. Derudover kan der forekomme smerter på ydersiden af det opererede knæ som følge af, at knæleddet er blevet rettet og har ændret trækket på sener og muskler. Ødem i det opererede ben kan også medføre smerte hos patienterne.
Elevation af benet, lejring og stillingsskift, mindfulness, massage og isbandage er non-farmakologiske tiltag, som også kan have en smertelindrende effekt (51, 52). Sygeplejersken spiller en central rolle i at vejlede patienten i håndteringen af smerter, smertebehandling og aftrapning af medicin (27, 51). Smertebehandling uddybes i det generiske kapitel.

Mobilisering
Tidlig mobilisering efter operationen anbefales og er et forebyggende tiltag mod komplikationer, som kan opstå som følge af operationen, fx nedsat lungefunktion, immobilisering, tab af muskelfunktion og tromboemboliske komplikationer (53, 54).
Inden den første mobilisering skal blokaden/spinalbedøvelsen være aftaget, og patienten skal have kontrol af underekstremiteterne samt være sufficient smertedækket (patienten kan træne effektivt, og hvile/søvn er muligt). Patienten må støtte med fuld vægtbæring på det opererede ben efter operationen, medmindre andet er ordineret af kirurgen. Sygeplejersken skal observere sensibilitet og bevægelighed for at vurdere, om bedøvelsen er aftaget.
Ved den første mobilisering efter operationen anvendes en høj gangvogn eller gangstativ. Når patienten vurderes at være klar til det, overgår han/hun til at anvende albuestokke. Nogle patienter kan have behov for en rollator eller vanligt ganghjælpemiddel i stedet.
Vekslen mellem aktivitet og hvile, elevation af benet samt venepumpeøvelser er vigtig efter operationen, da det opererede knæ vil være hævet som følge af operationen, og der kan forekomme yderligere hævelse, når patienten går, står eller sidder.
Sygeplejersken skal støtte og motivere patienten til gradvist at udføre dagligdags aktiviteter og bevæge sig frit. Kan patienten ikke udføre aktiviteterne selvstændigt, skal sygeplejersken understøtte patienten med en rehabiliterende tilgang (55).
Patienten bliver instrueret i træningsøvelser af fysioterapeuten, og under indlæggelse er det vigtigt, at sygeplejersken understøtter patienten i at udføre disse øvelser. Øvelserne indebærer bl.a. venepumpeøvelser, at musklerne i benet styrkes, og at knæet bøjes og strækkes. Derudover instrueres der i gangtræning, trappetræning og eventuel brug af motionscykel. Er der behov for afklaring af midlertidige hjælpemidler, varetages det af ergoterapeuten/fysioterapeuten.

Hud og slimhinder
Cicatricen er ca. 15-20 cm lang og er lukket med intrakutane suturer eller agraffer. Agrafferne fjernes efter 14-21 dage ved en sygeplejerske eller ved egen læge. Der anvendes en forbinding med stor absorptionskapacitet grundet risiko for sivning/blødning efter operationen samt for at nedsætte risikoen for infektion. Undertryksbehandling (NPWT) kan anvendes til patienter med øget risiko for sivning og/eller sårkomplikationer (56).
Sygeplejersken skal observere forbindingen, cicatricen (hvis forbindingen skiftes) og det opererede knæ/ben i forhold til kapillærrespons, sivning, infektionstegn og trykspor. Forbindingen bør kun skiftes ved indikation som gennemsivning eller løsning af forbindingen. Skift af forbinding inden for de første 24 timer sker ved steril procedure, og efter 24 timer kan non-touch teknik anvendes, hvis der ikke er vedvarende sivning. Er der påsat steristrips henover cicatricen, kan disse fjernes ifm. seponering af forbindingen.
Observation for tryksår og tryksårsprofylakse er vigtig, så længe blokaden/spinalbedøvelsen har en effekt, patienten er immobil, og der anvendes kompressionsbehandling (57, 58).
Hæmatomdannelse og ødem i det opererede ben ses ofte hos patienterne. Dette kan være smertefuldt og give anledning til sårhelingsproblemer, hvorfor kompressionsbehandling anvendes på nogle afdelinger (44).

Ernæring
Efter operationen er det vigtigt med et sufficient kost- og væskeindtag. Patienten har behov for den rette mængde protein og energi for at fremme sårhelingen, opnå hurtigere restitution og komme hurtigere i gang med genoptræningen (59). Information og vejledning om kostens betydning er derfor vigtig. Oplever patienten nedsat eller manglende appetit, skal sygeplejersken undersøge årsagen hertil. Ved nedsat eller manglende appetit anbefales små hyppige måltider beriget på proteiner og kulhydrater, evt. suppleret med proteindrikke.
På operationsdagen er patientens væskeindtag reduceret grundet præoperativ faste og operation. I efterforløbet skal sygeplejersken derfor være opmærksom på, at patientens væsketab bliver erstattet. Tidlig indtag af væske postoperativt anbefales, for at erstatte det væsketab fasteperioden har medført med forbehold for operationens varighed og patientens øvrige diagnoser (27, 60). Er patientens væskeindtag ikke tilstrækkelig, kan der suppleres med IV-væske efter afdelingens instruks.

Kvalme
Postoperative kvalme og opkast (PONV) er en komplikation efter en operation. PONV udløses primært af bedøvelsesmidler og/eller opioider. PONV forekommer hyppigst de første 24 timer efter operationen. Sygeplejersken kan tilbyde patienten antiemetika samt anvende non-farmakologiske tiltag for at øge patientens velvære. Smerte og fysisk anstrengelse kan ligeledes udløse kvalme og/eller opkast postoperativt (61). PONV uddybes i kapitlet 'Sygepleje til patienter der får indsat en hoftealloplastik'.

Udskillelse af affaldsstoffer
Sygeplejersken skal være opmærksom på, at patientens mave-tarm funktion opretholdes, da patienten er i risiko for at udvikle obstipation efter operationen. For at forebygge obstipation bliver patienten sat i behandling med laksantia. Derudover er der flere non-farmakologiske tiltag (bevægelse/fysisk aktivitet, væskeindtag, fiberrig kost, defækationsvaner og -forhold), som patienten selv kan gøre brug af (62). Den korte indlæggelsestid betyder, at patienten ikke altid når at komme af med afføring inden udskrivelsen. Derfor er det en vigtig sygeplejefaglig opgave at sikre, at patienten har viden om, forstår og kan handle på symptomer, forebyggelse og behandling af eventuel obstipation, da patienten kan risikere at stå alene med udfordringen efter udskrivelsen.
POUR kan forekomme hos patienter efter et kirurgisk indgreb, og er en manglende evne til at lade vandet eller tømme blæren helt (residualurin). POUR kan skyldes bedøvelsesmidler og/eller opioider. Ubehandlet kan POUR medføre varig skade på blæren, hvorfor sygeplejersken skal være opmærksom på symptomer på POUR, vandladningstrang og mængden af urin i patientens blære efter operationen (63).

Søvn og hvile
Søvn er et fundamentalt behov og har indvirkning på kroppens helbredelse, restitution og oplevelse af velvære. Operation, smerter, kirurgisk stressrespons, medikamenter, lejring og søvnmiljø/omgivelser er faktorer, der kan give søvnforstyrrelser, hvilket kan føre til påvirket søvnkvalitet og/eller manglende søvn. Sygeplejersken skal være bevidst om de faktorer, der kan påvirke patientens søvn ved at skabe et søvnmiljø og iværksætte non-farmakologiske og farmakologiske tiltag, der er tilpasset den enkelte patient (64).
Patienten har et øget behov for hvile efter operationen. Kroppen bruger energi på at restituere, og patienten kan opleve at være mere træt end vanligt. Patienten skal informeres om og forstå vigtigheden af at lytte til kroppens signaler ift. behov for søvn, hvile og aktivitet (65).

Sygeplejersken har en koordinerende rolle ift. udskrivelse og skal være med til at sikre, at patienten opfylder den pågældende afdelings kriterier for, hvornår patienten er klar til udskrivelse. Er der behov for øget hjælp eller opstart af hjælp fra kommunen, er det sygeplejerskens opgave at formidle dette til kommunen inden udskrivelsen (28). Hvis det er aktuelt for patienten, udarbejdes en genoptræningsplan af fysioterapeuten.  
Inden udskrivelsen skal sygeplejersken sikre, at patienten og eventuelle pårørende har modtaget og forstået al relevant information og kan reagere på afvigelser fra det normale postoperative forløb. Patienten og pårørende skal bl.a. have viden om observation af cicatrice/hud, infektionstegn og skift og seponering af forbindingen. Derudover skal patienten informeres om tid for fjernelse af agraffer postoperativt, hvis disse er anvendt. Information om smerter og smertebehandling, obstipation og laksantiabehandling, ødemer og ødemprofylakse samt vekslen mellem aktivitet og hvile er ligeledes vigtigt, så patienten kan håndtere dette efter udskrivelsen. 
Patientvejledninger og patientinformation målrettet tiden efter udskrivelsen er med til at give patienten tryghed. Det giver ligeledes patienten mulighed for at finde svar på eventuelle tvivlsspørgsmål, der kan opstå efter udskrivelsen, samt om symptomer og oplevelser er forventelige efter en TKA-operation (29).

Der er varierende praksis i forhold til den ambulante opfølgning til patienterne. Opfølgning foregår enten ved telefonopringning, fysisk fremmøde i ambulatoriet eller ved egen læge. Ligeledes er der varierende praksis ift., om det er en læge, sygeplejerske eller fysioterapeut, som varetager den ambulante opfølgning. Til den ambulante opfølgning følges op på sårheling, smertebehandling og aftrapning af medicin, patientens habituelle tilstand, herunder eventuelle problemområder og/eller komplikationer samt funktion og bevægelighed i knæet. Har patienten fået taget postoperativt røntgenbillede ifm. den ambulante kontrol, ses det af en læge. 
Patienten skal forvente at være sygemeldt i 8-12 uger efter operationen. Genoptagelse af arbejde afhænger af arbejdets karakter samt rammerne for, hvordan patienten kan starte op med arbejdet. Bilkørsel frarådes, så længe patienten tager stærk smertestillende medicin, og indtil det er forsvarligt i henhold til færdselsloven (66). Patienten skal have fuld kontrol over pedalskifte, gearskifte og kunne udføre en katastrofeopbremsning. Patienten må gerne være medpassager. 
I tiden efter operationen skal patienten træne efter plan fra fysioterapeuten. Genoptræningsperioden er individuel og strækker sig typisk over 2-3 måneder. Har patienten haft funktionsnedsættelse og/eller nedsat bevægelighed præoperativt, kan det forlænge genoptræningen yderligere. Der er ikke restriktioner forbundet med almindelige dagligdags aktiviteter, men kontaktsport frarådes. Ligeledes er der ingen postoperative bevægerestriktioner i forhold til seksuallivet, men knæbelastende stillinger frarådes. I tiden efter udskrivelsen anbefales det, at patienten veksler mellem aktivitet og hvile, imens han/hun stille og roligt kommer i gang med hverdagsaktiviteterne. Inaktiviteten de første uger efter operationen kan give anledning til en indre uro, følelse af isolation og frustration over funktionsbegrænsningen og dét at være koblet fra det normale hverdagsliv. Her kan patienten opfordres til at prioritere aktiviteter, som giver livskvalitet. Ødem, smerter, træthed og natlig uro er symptomer, som mange patienter oplever. Her er det vigtigt, at patienten lytter til kroppens signaler om behov for hvile. Kroppen bruger energi på at restituere efter operationen, hvilket kan påvirke patienten fysisk og psykisk. I perioden efter udskrivelsen kan patienten have god støtte i pårørende (67, 68).