2: Baggrund

Opgørelser fra 2017 viser, at ca. 915.500 danskere lever med artrose, heraf lider ca. 270.000 danskere af knæartrose med 15.000 nydiagnosticeringer hvert år (2, 3). Forekomsten af artrose er større blandt kvinder end hos mænd, og prævalensen stiger med alderen. I takt med at antallet af ældre stiger i Danmark, samt at andelen af overvægtige og fysisk inaktive også stiger, forventes det, at en større andel af befolkningen fremover vil få konstateret/diagnosticeret artrose (2, 4).

Et stigende antal danskere får hvert år foretaget en TKA. I den seneste opgørelse over antallet af TKA-operationer (førstegangsoperation) i Danmark blev der i perioden 1. april 2023 til 31. marts 2024 udført 14.878 operationer og 1342 revisioner, hvilket, sammenlignet med den forudgående periode, fortsat er på et højt niveau. Ca. 56% af patienterne er kvinder, og gennemsnitsalderen er 68,4 år (5). Fra 1997-2022 har antal årlige TKA-operationer været stigende, men den markante stigning i antal operationer fra 2021 til 2022 antages bl.a. at skyldes ventelister på planlagte operationer grundet udfordringer i sundhedsvæsenet og en pukkelafvikling afledt heraf (5, 6). I 2023 er denne stigning fortsat, dog knap så markant som den foregående periode (5).    

Knæartrose er karakteriseret ved gradvis degeneration af ledbrusken i knæleddet og optræder på forskellige måder, alt efter hvilke led i knæet, der er involveret (det mediale tibiofemorale led, det laterale tibiofemorale led og/eller det patellofemorale led) (se figur 1) (7).

Betegnelsen knæartrose anvendes både om tilstande med let degeneration lokaliseret i et enkelt område til svær degeneration i store dele af leddet. Ved knæartrose er typiske objektive fund krepitation, bevægeindskrænkning og knoglefortykkelse. I takt med at brusken mister sin elasticitet, og bruskhøjden reduceres, ses også ændringer i de øvrige væv. Ofte er leddet hævet grundet en øget mængde af ledvæske samt dannelse af knogleudvækster (7).
Patienter med knæartrose har symptomer såsom smerter, bevægeindskrænkning, fejlstilling og funktionsnedsættelse, hvilket kan lede til reduceret livskvalitet. Væsentlige risikofaktorer for at udvikle knæartrose er stigende alder, køn (kvinde), tidligere knæledsskade, overbelastning (adipositas, fejlstilling) samt arv (8, 9).
I den tidlige sygdomsfase opstår smerterne typisk i den mediale eller forreste del af knæet og i forbindelse med fysisk aktivitet, som lindres ved bevægelse og forværres ved større belastning. Patienter med udtalt artrose har ofte mere vedvarende smerter (hvilesmerter/natlige smerter). Stivhed i knæleddet ses typisk efter inaktivitet ved bl.a. morgenstivhed, og med tiden kan der opstå nedsat bevægelighed med nedsat gangfunktion. Efterhånden er der også risiko for, at der sker sammenfald af knoglen, så knæet ændrer sin akse (7, 10).

Der er ikke international konsensus om de diagnostiske kriterier for at kunne stille diagnosen knæartrose, hvilket giver sig til udtryk i forskellige guidelines samt diagnosesystemer (9). I Danmark stilles diagnosen knæartrose på baggrund af både objektive ledforandringer samt kliniske symptomer som ovenfor nævnte. Før et tilbud om TKA foretages der en supplerende røntgenundersøgelse af knæet. Røntgenundersøgelse af knæet, som vist på figur 2, foretages stående (belastet) for at kunne vurdere omfanget af ledspalteforsnævringen (9-11). 

Behandlingen af knæartrose afhænger af, hvor fremskreden artrosen er, samt hvor omfattende og invaliderende symptomerne er. I første omgang forsøges med konservativ behandling i form af fysisk aktivitet/træning, vægttab og farmakologisk smertebehandling. Studier har bl.a. vist, at fysisk aktivitet/træning kan påvirke den mekaniske belastning og kvaliteten af brusken samt have en smertelindrende effekt. Når ovenstående behandlingsmodaliteter er udtømt, kan patienten henvises til en ortopædkirurgisk vurdering mhp. en mulig operation, hvis patienten har et ønske om det (11).
Formålet med en TKA-operation er at reducere smerter samt bedre ledbevægelighed og gangdistance for derigennem at øge patientens livskvalitet. Nyere evidens viser, at jo tidligere der udføres TKA ift. alder og fremskredne symptomer, des bedre bliver resultatet for patienten ift. smerter, livskvalitet og funktionsniveau. Alder og køns betydning for resultatet er uafklaret, men revisionsrisikoen er større hos yngre patienter ift. ældre (11).
Inden en eventuel operation har kirurgen en dialog med patienten om, hvad der kan forventes efter en TKA, så dette indgår i patientens overvejelse omkring operationen.

Patienter med artrose i begge knæ får oftest opereret ét knæ ad gangen med mindst 3 måneders interval før næste knæoperation. Nogle afdelinger tilbyder, at patienten kan få opereret begge knæ under samme operation (12).
Valg af kirurgisk behandling afhænger som nævnt af, hvor fremskreden artroseforandringerne er, og her skelnes der mellem de operative modaliteter: unikompartmental knæalloplastik (UKA) samt total knæalloplastik (TKA). UKA er en delprotese, som typisk anvendes til patienter, der kun har artrose i det ene led (se figur 3). Nyeste tal viser, at andelen af patienter, som tilbydes en medial UKA er 29,8%, lateral UKA 1,2% og patellofemoral UKA 1,5% (5).
Ved artrose i to eller tre led i knæet anvendes TKA, som er en totalprotese, som vist på figur 4 (13). Seneste årsrapport viser, at 64,5% fik indsat en TKA, og 32,5% fik indsat en UKA (5). En fordeling af de forskellige protesetyper ved TKA kan ses i figur 5. Tallene i figuren er fra årsrapporten 2022, da det ikke har været muligt at opgøre data ifm. den nyeste årsrapport 2023 (6).

81-85% af patienterne er tilfredse efter en TKA-operation, og resultaterne heraf er i de fleste tilfælde gode og medfører en forbedret livskvalitet, færre smerter samt et bedre funktionsniveau (11, 14, 15). På landsplan fremgår det, at UKA har en 10-års overlevelse på ca. 90%, og at TKA-komponenterne har en 10-års overlevelse på ca. 95%. Ung alder viser sig at være den største risikofaktor for tidlig revision, men holdbarheden af protesen afhænger også af aktivitetsniveau og køn. Risikoen for revision er 10% højere for mænd, end den er for kvinder (5).
Som tidligere nævnt får ca. 1300 patienter i Danmark hvert år udskiftet en knæprotese. Heraf er ca. 67% af dem førstegangsrevisioner. Indikationerne herfor er bl.a. infektion (23%), aseptisk løsning (21%) og knæinstabilitet (18%). Øvrige årsager kan være smerter uden løsning og andet, som tilsammen udgør 23% af indikationerne (5).

I det følgende beskrives de hyppigst forekomne komplikationer i forbindelse med indsættelse af en TKA.

Infektion
Ved indsættelse af en TKA, hvor et fremmedlegeme indsættes, øges risikoen for, at der ved tilstedeværelse af bakterier udvikles en infektion. Infektionen kan opstå som direkte kontamination i forbindelse med operationen og i tiden efter operationen, eller den kan sprede sig til proteseområdet via blodet fra en anden del af kroppen (16). Der er derfor en øget opmærksomhed på infektion hos patienten pga. risiko for spredning af bakterier til knæprotesen. Risikoen for proteseinfektion er knap 1% for patienter, som får indsat en TKA (17).
Behandlingen af en infektion afhænger af, om infektionen er overfladisk eller dyb og er beskrevet i figur 6 (18, 19).

Bevægeindskrænkning
Efter en TKA er der risiko for bevægeindskrænkning. Årsagen hertil er multifaktoriel og kan bl.a. skyldes insufficient smertebehandling eller træning/genoptræning, infektion og ledstivhed (artrofibrose) (20).
Ved atrofibrose fylder arvæv ledkaviteten, hvilket medfører smerte og ledstivhed (20). Mulighederne for behandling er fysioterapi eller ved svær bevægeindskrænkning operation i form af brisement forcé. Nyeste årsrapport viser, at 3% af patienterne med TKA og 0,3% af patienterne med UKA fik brisement forcé inden for et år efter operationen (5). Formålet med brisement forcé er at bryde adhærencer ved tvungen ekstension/fleksion. Derpå følger genoptræning ved en fysioterapeut samt peroral smertebehandling og blokader (19, 20).

Nervepåvirkning
Nervelæsioner med parese eller paralyse efter en TKA er en relativ sjælden komplikation, og incidensen varierer mellem 0,01% til 4,3% (21). Der er oftest tale om en læsion af nervus peroneus, som kan opstå ved en overskæring af nerven, men en peroneusparese kan også opstå i forbindelse med stræk på nerven. Opdages en overskæring af nerven peroperativt, skal nerven sutureres, hvorved der er en rimelig mulighed for at genvinde god funktion i nerven (21, 22). Postoperativ parese kan skyldes langvarig brug af blodtomhed, eller at den postoperative forbinding er anlagt for stramt (19).