3: Udvalgte infektoner hos den ortopædkirurgiske patient

Begrebet bløddelsinfektioner dækker over infektioner i hud og muskler. Det er ikke alle bløddelsinfektioner, der kræver hospitalsindlæggelse, mange kan behandles i akutafdelingen, bl.a. hvis årsagen til infektionen skyldes et mindre fremmedlegeme (f.eks. splinter).

Derudover behandles mange kronisk inficerede sår i primærsektoren. Af bløddelsinfektioner kan nævnes cikatriceinfektion, absces, bursitis og nekrotiserende fasciitis. I dette afsnit beskrives cikatriceinfektioner, som alle nyopererede patienter skal observeres for og informeres om, samt nekrotiserende fasciitis, der er en meget sjælden, men livstruende sygdom.

Cikatriceinfektioner ses 5-10 dage postoperativt. De første symptomer er ofte almen utilpashed med feber og kulderystelser samt dunkende smerter ved operationssåret (5). Ved klinisk undersøgelse ses klassiske infektionstegn ved cikatricen (faktaboks 2).

Den kliniske undersøgelse omfatter palpation omkring såret, hvor der mærkes efter udfyldninger og fluktuerende områder for at udelukke, at det drejer sig om en absces (fotoserie 1).

Cikatriceinfektion bør ikke forveksles med postoperativ inflammation (faktaboks 3), der skyldes kroppens naturlige reaktion på den vævsskade, som det kirurgiske indgreb har medført (5,6). Behandlingen af cikatriceinfektionen vil være hel eller delvis spaltning af cikatricen, hvor der dræneres for pus.

Ved delvis spaltning lades cikatricen stående åben, f.eks. ved at klippe nogle suturer op eller fjerne nogle agraffer. Cikatricen holdes efterfølgende ren ved at spule såret med skyllevæske og eventuelt nekrotisk væv debrideres (fjernes) (7). Behandlingen foretages efter behov. Såret forbindes med bandage.

Hvis cikatricen spaltes helt, gøres dette som udgangspunkt sterilt på operationsgangen ved en bløddelsrevidering, hvor cikatricen oftest lukkes efterfølgende. Hvis cikatricen lades stående åben, kan der eventuelt behandles med Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) (7). NPWT er en teknik, der bruges til at fremme sårheling i akutte og kroniske sår. Det grundlæggende mål med NPWT er at bruge en sugeeller vakuumprocedure til at trække overskydende væske fra et sår og derved forbedre blodcirkulation og bortskaffelse af celleaffald. Yderligere iværksættes antibiotikabehandling, som en del af behandlingen af en inficeret cikatrice (5,7).

Nekrotiserende fasciitis er en sjælden tilstand, som rammer 40-50 personer i Danmark om året, svarende til 0,77 tilfælde pr. 100.000 personer (8). Nekrotiserende fasciitis kan opstå i forbindelse med en indgangsport for bakterier fra f.eks. insektbid, kradsningsmærker eller hudafskrabninger samt efter kirurgiske indgreb (5,9). Det er en livstruende og dyb infektion langs fascieplanet. Nekrotiserende fasciitis kan være forårsaget af op til 50 forskellige bakteriestammer (8). En af de hyppigste bakterier, der ses hos den ortopædkirurgiske patient, er gruppe A streptokokker (også kaldet GAS). Denne findes normalt hos mange mennesker på huden og i svælget, hvor den ikke gør skade, men ved adgang til ukendte miljøer ses bakterierne med patogen, og i værste fald dødelig, effekt. Bakterierne danner forskellige typer af toksiner (giftstoffer), som på kort tid breder sig og laver blodpropper i de perifere arterier. Derved udvikles der hypoperfusion (utilstrækkelig forsyning af blod til vævet), iskæmi (manglende iltforsyning) og nekrose (dødt væv) (5,8,9).

Nekrotiserende fasciitis er en dyb infektion og giver derfor ikke altid synlige symptomer, hvilket vanskeliggør diagnosticering. Det påvirkede væv kan ses med let rødme, hævelse og varmefølelse, som kan udvikle sig til blegt væv med rødlige eller blålige misfarvninger.

Der kan være sårog blæredannelse samt krepitation (knitrende fornemmelse ved berøring af huden) over det betændte område. Patienten vil have kraftige og uudholdelige smerter, som vil være svære at dække med smertestillende medicin. Derudover vil feber, kulderystelser, kvalme og opkast være almindelige symptomer. Langt de fleste patienter vil udvikle sepsis og blive bevidsthedspåvirkede. Nedenfor ses forekomsten af symptomer hos patienter med nekrotiserende fasciitis (faktaboks 4) (9).

Prognosen er alvorlig og tilstanden kræver akut operation for at mindske efterfølgende komplikationer og dødelighed. Patienter med nekrotiserende fasciitis skal opereres akut, hvor det inficerede område bortskæres. Efterfølgende vil patienten ofte modtage hyperbar behandling på specialistafdeling (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital eller Odense Universitetshospital). Hyperbar behandling er en kombinationsbehandling med høj oxygenkoncentration og højt omgivelsestryk, hvilket medfører, at store mængder oxygen optages i blodbanen og transporteres ud i hele kroppen. Samtidig gives der højdosis antibiotika over længere tid (5,8,9). Hyperbar behandling stimulerer til dannelse af nye kapillærer og øger iltmætningen i vævet. Vævet bliver således i stand til at reparere sig selv, og hjælper de hvide blodlegemer med at nedbryde bakterier (4,9). Patienten opereres ofte flere gange samtidig med hyperbar behandlingen. Efter endt hyperbar behandling tilbageflyttes patienten til hjemhospitalet, hvor der laves afsluttende kirurgi og/eller sårbehandling samtidig med, at patienten modtager antibiotika intravenøst.

Infektioner ved implantater (skinner, skruer og alloplastikker) opstår som regel i forbindelse med kontaminering under det kirurgiske indgreb eller postoperativt gennem hæmatogen spredning af bakterier. Ved hæmatogen spredning kan bakterierne komme fra en tandbyld, lungebetændelse, urinvejsinfektion eller lignende (5). I forbindelse med en hæmatogen spredning vil bakterierne fra den primære infektion sprede sig via blodet og inficere implantatet. Her aggregerer bakterierne og danner en såkaldt biofilm på implantatet (faktaboks 5) (1,2).

Forekomsten af periprostetiske infektioner er i Danmark ikke opgjort, men efter indsættelse af knæog hofteproteser er den gennemsnitlige incidens ca. 0,7 % for knæ og 1,0 % for hofterne (5). Symptomerne på periprostetiske infektioner kan spænde fra ingen symptomer, sår ved cikatricen, der ikke vil hele og smerter i det opererede område til sepsis (13).

Behandlingen af periprostetiske infektioner afhænger af bakteriens virulens og implantatets mekaniske stabilitet og vil oftest være en kombination af kirurgisk og medicinsk behandling med et til flere antibiotiske præparater. Kirurgisk intervention foretages med punktur, fjernelse og/eller skiftning af osteosyntesematerialet. Inden eventuel kirurgisk intervention kan der foretages punktur, hvor udtrukket materiale sendes til dyrkning og resistensbestemmelse for at kunne give rette antibiotiske behandling. Ved behov for at fjerne en protese vil leddet oftest blive midlertidigt erstattet af en antibiotika-coated cementspacer (fotoserie 3), som patienten ofte kun må støtte sparsomt på. Efter operation skal patienten være indlagt til intravenøs antibiotikabehandling i 7-14 dage. Patienten skal have sammenlagt 6-12 ugers antibiotikabehandling afhængigt af, om osteosyntesematerialet fjernes eller bibeholdes – vær opmærksom på lokale retningslinjer (10).

Osteomyelitis er en inflammatorisk knogletilstand (11,12). Osteomyelit kan opstå efter kirurgiske indgreb på en knogle, åbne knoglebrud, ved vaskulær insufficiens eller neuropati samt ved dybe sår, hvor der er knoglekontakt, således at bakterien har direkte adgang til knoglen (8).

Infektionstilstanden hører under det ortopædkirurgiske speciale, da det kan kræve oprensning med spaltning ned til periost eller amputation af det inficerede område (13). Patienter med osteomyelitis kan have symptomer med smerter og ømhed i det inficerede knogleområde samt feber og kuldefornemmelser. Diagnosen osteomyelitis stilles ved hjælp af røntgen, MRog/eller

CTscanning, hvor man selv tidligt i forløbet vil kunne se forandringer. Knoglemassen bliver mere ”ulden” eller forsvinder helt (fotoserie 4).

Ved osteomyelitis er første behandling antibiotika. Dog først efter udtagelse af prøvemateriale (evt. ultralydsvejledt biopsi) til dyrkningsog resistensbestemmelse, for at kunne målrette antibiotikabehandlingen. Aflastning af det implicerede område iværksættes. Hvis der ikke ses en klinisk respons, vil det ofte være nødvendigt at fjerne patologisk knoglevæv ved revision eller eventuelt foretage amputation af det involverede område. Patologisk knoglevæv sendes til mikrobiologisk undersøgelse for dyrkningsbestemmelse. I forbindelse med operationen vil knogledefekten fyldes med knoglechips (knust knogle enten fra patienten selv eller fra en knoglebank) eller med bone void filler (BVF) (en mineralholdig formbar masse, hvortil der kan tilsættes antibiotika i standardiserede doser) (5,10,14).

1. januar 2019 var der diagnosticeret 280.000 personer i Danmark med diabetes, hvilket svarer til 4,9 % af befolkningen. Omkring 15 % af alle disse patienter vil på et eller andet tidspunkt i deres liv udvikle et fodsår og af disse vil ca. 70 % udvikle et nyt sår (15).

Mange diabetespatienter vil opleve senfølger af deres sygdom, herunder neuropati (nervebetændelse), hvilket medfører nedsat evne til at mærke smerter og dermed også begyndende sårdannelse, særligt på fødderne. Et diabetisk fodsår defineres som en huddefekt under ankelniveau. Der vil hyppigst ses neuropati, arteriel insufficiens, ofte fejlstilling af foden samt nedsat bevægelighed af leddet og ændret gangfunktion (15). Infektion i diabetiske fodsår kan være

asymptomatisk og udvikle sig hurtigt. Hos patienter med mangeårig diabetes kan de normale infektionstegn som feber mangle. Tegn på infektion kan ses ved forandringer under glykæmisk kontrol (stigende eller svingende blodsukre uden umiddelbar forklaring). Diagnosen inficeret diabetisk fodsår stilles derfor ud fra kliniske infektionstegn (faktaboks 1), podning eller biopsi fra såret samt eventuelt blodprøver og billeddiagnostik (16).

Der findes flere måder at klassificere diabetiske fodsår på. Den mest udbredte er Wagners sårklassifikation, som inddeler sårene i fem grader efter dybde og udseende (faktaboks 6) (14).

Sårbehandling af et inficeret diabetisk fodsår kan bestå af såvel sårrevision og bandagering som aflastning. Sårrevisionen foretages for at fjerne nekrotiseret og inficeret væv. Valg af bandagering gøres ud fra sårets udseende, sekretionsmængde, størrelse og placering (fotoserie 5). Derudover er det vigtigt at indtænke ødemprofylakse i form af kompressionsbind eller strømpe, forudsat patientens fodpuls kan palperes. I samarbejde med patienten vurderes foden for at sikre, at det inficerede sår aflastes og ikke udsættes for yderligere tryk. Den kliniske behandling suppleres med systemisk behandling i form af antibiotika (7).

Patienter med infektioner kan udvikle sepsis. Sepsis er ikke en infektionssygdom, men en komplikation af infektionen (5). Den kan opstå, hvis patienter med infektioner ikke behandles korrekt. Når det inficerede område lades ubehandlet, kan bakterierne opformere sig og derved opstår bakteriæmi (spredning af bakterier til blodet) (17). Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved organpåvirkning på grund af en dysreguleret respons på en infektion. Det er den tredje hyppigste dødsårsag på verdensplan efter kardiovaskulær sygdom og cancer (18). På trods af dette er der ikke i Danmark en opgørelse over, hvor mange patienter, der udvikler sepsis og måske endda dør grundet dette (18). Tilstanden optræder hyppigst hos sårbare patienter, f.eks. diabetikere, patienter med svære kroniske sygdomme og skrøbelige ældre (5).

Diagnosticering af sepsis sker ud fra patientens vitale værdier sammenholdt med den almene tilstand, smerteniveau, infektionstal og dyrkningssvar (1). De klassiske symptomer på sepsis er hypotension (blodårerne bliver slappere og væsken trækkes ud i blodbanen), takykardi, takypnø (hjertet og lungerne arbejder for at få blod og ilt nok ud til cellerne og organerne) og evt. feber (kroppen forsøger at bekæmpe infektionen) (19). Dertil kan der komme nedsat organperfusion, som ses ved manglende eller lav diurese, lav saturation, mentalt påvirkning (konfus/sløv) og forhøjet laktat (20).

Scoringsredskabet qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment score), anvendes til vurdering af udvikling af sepsis.

Dette er vist i faktaboksen (faktaboks 7) (20).

Ved behandlingen af sepsis indgår en kombination af intravenøs antibiotikabehandling, væskebehandling samt løbende vurdering af kredsløbet og evt. operation/reoperation af det inficerede område (21)