Mange ortopædkirurgiske patienter oplever, at deres lidelse påvirker evnen til at kunne klare sig selv i det daglige liv og begrænser deres daglige gøremål. Sygepleje inkluderer at afdække, hvordan patienten tidligere har klaret sig i og uden for hjemmet, hvordan almindelige daglige gøremål er påvirket samt hvilke sociale aktiviteter, der er værdifulde for patienten at kunne gennemføre.
Det er vigtigt at afdække patientens gangfunktion, samt eventuelle brug af hjælpemidler, for sammen med patienten at kunne lægge realistiske mål for rehabilitering, fx i form af trappetræning, hjælpemidler til hjemmets indretning etc. Dette gøres ofte i samarbejde med fysio- og ergoterapeuter.
De fleste ortopædkirurgiske patienter vil efter en indlæggelse have behov for en rehabiliterende indsats, da de er i risiko for at miste dele af deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne (9). Sygepleje omfatter dels at afdække patientens behov, men særligt at vejlede og understøtte patienten til også at kunne varetage den rehabiliterende indsats efter udskrivelsen.
Dette gøres også ved at forklare den bagvedliggende årsag funderet i sygeplejerskens viden om anatomi og fysiologi (fx at bevægelse og en proteinrig kost stimulerer nycelledannelse, principperne omkring venepumpeøvelser osv.). Formålet med al rehabilitering er at hjælpe den enkelte til en hverdag, der er så selvstændig og meningsfuld som mulig.
Den afhængighed, som kan opstå i forbindelse med et funktionstab, opfattes som en stor belastning. Flere studier om patienter med ortopædkirurgiske lidelser viser, at afhængighed af andre til daglig livsførelse og manglende autonomi opleves som voldsomt hæmmende (10,11). At være immobil kan også påvirke patientens psykiske og sociale liv pga. tab af kontrol over egen krop, liv, autonomi og situationen generelt. For nogle ortopædkirurgiske patienter har smerter og nedsat bevægelighed af led, særligt om morgenen, været så styrende, at de har forskellige rutiner for at kunne klare deres hverdag og derigennem være mindst mulig afhængig af andre. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken giver sig tid og ikke overtager handlinger, men opmuntrer og understøtter patienten til at klare sig selv. Dagligdags aktiviteter er også en del af rehabiliteringen.
Patienter kan have stærkt nedsat aktivitetsniveau efter et traume eller operation grundet smerter, bandagering eller generel afkræftelse. Ved længere tids immobilisation og inaktivitet ses endvidere påvirkning af organsystemer og led samt tab af muskelmasse og knogledensitet (12). Det har derfor stor betydning, at sygeplejersken søger at motivere patienten til almindelig mobilisering i og ud af sengen, at udføre ADL-træning samt motiverer til daglig fysisk træning, eventuelt suppleret med balancetræning (13,14). Igen, funderet i viden om de anatomiske og fysiologiske årsagssammenhænge.
Subjektive symptomer såsom smerter og nedsat bevægelighed kan, særligt for akut indlagte ortopædkirurgiske patienter, være et varsel om, at der er risiko for nedsat førlighed. I sygeplejen af patienten skal der derfor være en opmærksomhed på, at denne direkte trussel på førligheden kan fylde meget i tankerne hos patienten (15). Sygepleje skal derfor rette sig mod psykisk støtte, italesættelse af bekymring mv.
En del patienter behandles for frakturer opstået efter et lavenergitraume. En lavenergifraktur forstås som en fraktur opstået ved almindelig belastning eller et mindre traume såsom fald på samme niveau. I den daglige klinik anses lavenergifrakturer for at være et udtryk for osteoporose (16,17).
Osteoporotiske lavenergifrakturer udgør en betydelig sundhedsbyrde, og personer med osteoporose oplever ofte at få brud i ryghvirvler, håndled og lårbenshals (hoftebrud) (18). En af de væsentligste risikofaktorer for en ny osteoporotisk fraktur er, at man tidligere har haft en lavenergifraktur.
Der er rig både national og international evidens for, at undervisning i knoglevenlig livsstil, samt opsporing af og forebyggelse af næste lavenergifraktur, har en positiv effekt – både ud fra et individuelt og et samfundsøkonomisk perspektiv (17,19). Sygeplejersken kan derfor informere patienten om, at knoglevenlig livsstil kan resultere i stærkere knogler og mindre knogletab (20). De fleste hospitaler/sygehuse i Danmark søger, ved en systematisk indsats, at opspore, om et brud skyldes osteoporose og patienten dermed skal henvises til udredning. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken undersøger forholdene på lokalt sygehus og/eller henviser patienten til opfølgning via egen læge.
Fald er den mest almindelige form for ulykke blandt ældre mennesker. At falde går ikke kun ud over det fysiske helbred, men kan også have store psykiske og sociale følger og i værste fald forårsage dødsfald (21). Hoftebrud skyldes fx i 95 % af tilfældene et fald, og halvdelen af dem, der pådrager sig et hoftebrud, kommer aldrig op at gå igen (21). Hvis patientens indlæggelse skyldes et fald, er det derfor vigtigt, at sygeplejersken er opmærksom på årsagen til patientens fald i forhold til fx identifikation af faldtruede ældre (+65-årige) - se faktaboks 2 (22). Hvis der ikke forefindes mulighed for at henvise patienten til fald- og/eller osteoporoseudredning via hospitalet, rådes patienten til nærmere udredning via egen praktiserende læge.
Det er vigtigt, at patienten er sufficient ernæret før, under og efter indlæggelsesforløbet, idet un-derernæring er associeret med forringet prognose og respons på behandlingsindsatsen (23). Behov for sufficient ernæring er større efter en operation end ellers, og sufficient ernæring har betydning for fx sårheling (24). Desuden medfører operation en hormonel stressreaktion og dermed ændrin-ger i forbrændingen, som på sigt kan forsinke genopbygningen af det tabte muskelvæv (25).
Patienten skal ernæringsscreenes under indlæggelsen efter gældende retningslinjer og såfremt pati-entens ernæringsbehov ikke opfyldes, skal der udarbejdes en individuel ernæringsplan. Sygeplejer-sken må være ekstra opmærksom på, om ældre patienter får deres ernæringsbehov dækket, da vægttab hænger tæt sammen med tab af muskelmasse og muskelstyrke, og dermed øger risikoen for nedsat funktionsevne og fysisk formåen (26). Særligt vil ortopædkirurgiske patienter have brug for kontinuerligt at blive tilbudt proteinrigt supplement for at understøtte muskelevne og -styrke under rehabiliteringen.
Smerter og kvalme kan resultere i nedsat lyst til at spise (26). Postoperativ kvalme og opkastning (post operativ nausea and vomiting – PONV) er en af de hyppigste operationskomplikationer (27). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken informerer om og tilbyder patienten antiemetika og analge-tika forud for fx hovedmåltider. Derudover kan udluftning på stuen og let fordøjelig mad afhjælpe kvalme. Samtidigt kan det være befordrende for appetitten med små måltider samt ro i den forbin-delse (28).
Patienten må ikke spise eller drikke før en operation, idet mavesækken skal være tom under bedø-velsen. Der er risiko for, at maveindholdet kan løbe op gennem spiserøret og ned i lungerne, hvis maven ikke er tom, og dette kan medføre alvorlig lungebetændelse (29). Fastereglerne er forskel-lige fra region til region. Ofte er anbefalingerne faste 6 timer før operationen og for tynde væsker 2 timer før operationen (30–32). Studier viser, at hvis man indtager et glas saft 2 timer inden ope-rationen, bliver den postoperative kvalme mindre, ligesom det kan nedsætte kroppens postopera-tive stressrespons og dermed optimere det efterfølgende rehabiliteringsforløb (33).
Patienter, som skal opereres elektivt, skal informeres om, at huden skal være hel/intakt inden ope-ration, da hudens normale flora vil kunne danne infektion efter en operation (34). Dette er særligt vigtigt, da ortopædkirurgiske indgreb ofte indebærer indsættelse af osteosyntesemateriale, prote-sekomponenter etc., og hudens normale bakterieflora/overfladiske infektioner kan forårsage dybe infektioner, hvilket kan betyde, at eventuel osteosyntesemateriale skal fjernes igen. Det er derfor vigtigt, at patienten i det præoperative forløb er informeret om, at hvis der opstår defekter eller infektion i huden i tiden op til operation, skal han/hun kontakte afsnittet, så det kan vurderes, om operationen kan gennemføres eller skal udsættes.
Da de fleste ortopædkirurgiske patienter får foretaget et operativt indgreb, vil de efterfølgende have en cikatrice. Når sygeplejersken inspicerer patientens cikatrice, skal sygeplejersken vurdere denne ift., om der er tale om kroppens naturlige respons efter et kirurgisk indgreb, eller om der er tale om en infektion. Rødme, varme, hævelse, smerter og/eller sekretion og forhøjet temperatur skal give mistanke om infektion (34,35). Rødme, hævelse, kløen (smerter) kan også være tegn på kroppens naturlige reaktion på vævsskade efter et kirurgisk indgreb. Denne inflammation kan opstå i de første dage postoperativt (36,37). Se nærmere i Infektionskapitlet.
Postoperativt lades forbindingen være i ca. 24 timer, når cikatricen er tør. Huden er da lukket for indtrængen af bakterier (38). Ved sivning til kanten af plasteret eller ved utæthed, skal dette skiftes grundet øget risiko for infektion i cikatricen (38,39). Suturer/agraffer seponeres som regel 10-14 dage efter operation, med mindre andet er ordineret (40).
Huden kan være følelsesløs og sovende omkring cikatricen, da de små følenerver er blevet over-skåret/læderet. Denne følelse bliver ofte mindre med tiden, enten fordi nerverne vokser sammen eller deres signalevne overtages af andre, eller nye nerveender vokser frem (sprouts). Nogle pati-enter vil dog have varig nedsat følelse i et mindre hudområde (41). Ved visse ortopædkirurgiske operationer, fx efter håndskader, sys nervetrådene sammen igen. Det tager lang tid for nervetrå-dene at vokse ud, ca. 1 mm pr. døgn. En nerveskade indebærer, at hjernens normale tolkning af fø-leimpulser fra hånden for en tid bliver sat ud af spil.
Patienten vejledes i, at et område med nedsat følsomhed kan afhjælpes ved at hærde området, hvor huden vænnes til at blive berørt med forskellige materialer (fx en grydesvamp, en pensel, en blød klud, en børste) (42). Når cikatricen er fuldstændig helet, kan patienten udføre armassage ved at massere arret i små cirkelbevægelser og trække arret i forskellige retninger, så adhærencer (sammenvoksninger) i dybden så vidt muligt undgås (43). Da arrets hud er meget sart, vejledes pa-tienten i at udføre hudpleje og beskytte hud og cikatrice mod solens stråler med solcreme eller beklædning.
En ortopædkirurgisk lidelse/traume kan gøre, at patienten har svært ved at ændre stilling, så tryk på udsatte steder af kroppen ikke aflastes. Hvis ikke patienten hjælpes til aflastning, eller der følges op på fx en patient med hoftefraktur, som har ligget længe hjemme inden transport til sygehuset, kan patienten risikere at få tryksår. Særligt det at være ældre, multisyg eller underernæret kan være udløsende faktorer i forbindelse med den ortopædkirurgiske lidelse. Tryksår kan medføre alvorlig infektion og øget risiko for blodforgiftning (sepsis), amputation, smerter, social isolation og stort ubehag (44). Derfor er forebyggelse og opsporing af tryksår et vigtigt element i sygepleje af den ortopædkirurgiske patient.
Et trykspor/tryksår ses ved rødme, der ikke forsvinder, når man trykker på huden, som en mør-kere fremtræden (patienter med en mørk hud) på intakt hud eller som et åbent sår. Vævsbeskadi-gelsen opstår som et resultat af intens og/eller langvarig udsættelse for vedvarende deformation under trykpåvirkning af vævet (shear) (44). Når shear fører til iskæmi, dør cellerne. Forskning ty-der på, at celledød kan indtræde efter meget kort tids påvirkning, helt ned til 15 minutter (44). Beskadigelse af væv kan også ske ved påvirkning af mikroklima, perfusion (blodvolumen og hydre-ringsgrad), alder, almen sundhedstilstand (enten kronisk eller akut), komorbiditet og tilstande i det bløde væv.
Der findes forskellige lokale tiltag til forebyggelse og opsporing, som overordnet er en systematisk samlet indsats (care bundle) kombineret med enkeltstående indsatser for individuel forebyggelse af tryksår hos den enkelte patient (44). I praksis betyder det blandt andet, at patientens hud dagligt skal observeres under indlæggelsen, enten af patienten selv (når denne er undervist heri) eller af en fagprofessionel (44).
Er patienten immobil er risikoen for udvikling af tryksår som sagt høj (45). Så særligt ved immobile patienter vurderes behovet for trykaflastende madras, ligesom det overvejes, om patienter, der ikke selv kan skifte liggende stilling, skal lejres ved hjælp af 30° tilt (venstre side, ryg, højre side, ryg). Hyppigheden af stillingsskifte (op til fire timer) skal planlægges ud fra en individuel vurdering af patientens helhedssituation (44–46).
Ligesom huden skal være intakt, er god mundpleje vigtig, som hos alle andre patientgrupper (47). Dette særligt for at forebygge dyb infektion omkring isat protese eller osteosyntesemateriale, der kan opstå grundet manglende mundhygiejne.
En anden lidelse, som kan udvikle sig enten primært eller i tilknytning til anden ortopædkirurgisk lidelse eller behandling, er kompartment syndrom, som kan opstå som følge af blødning inde i mu-skellogen. Det er en akut tilstand, der truer patientens førlighed og livskvalitet (48). Alle muskler omgives af en muskelhinde (muskelfascien). Hvis musklen er læderet på grund af traume eller operation, kan der opstå en blødning i musklen.
Akut kompartment syndrom opstår, når trykket inden for muskelfascien stiger (49). Efterhånden som trykket i muskellogen stiger, kompromitteres først mikrocirkulationen og, hvis trykket fortsat stiger, afklemmes venerne og til sidst arterierne. Dermed bliver muskelhinden for stram og iltning af vævet kompromitteres. Det giver tiltagende stærke smerter for patienten på grund af den manglende ilttilførsel til musklen (is-kæmi). Trykket kan både stige indefra, hvis massen øges i muskellogen, fx ved ødem eller blødning, eller udefra, hvis muskellogens rumfang mindskes, fx ved kompression fra stram gips eller banda-ger.
Kompartment syndrom kan opstå i løbet af få timer. Det er derfor vigtigt at kunne observere og reagere på symptomer. Det er vigtigt at være opmærksom på, om forholdene omkring en afficeret ekstremitet ændrer sig i form af fx hævelse og ømhed over en muskelloge, eller at patienten klager over ændrede smerter. Hvis et akut kompartment syndrom ikke behandles, kan det føre til for-værring af iltmanglen i muskulaturen, som medfører vævsdød (nekrose) og i værste fald give varige mén i form af kontraktur af musklen og reduceret førlighed (50).
Den definitive behandling af akut kompartment syndrom er kirurgi. Inden det bliver besluttet, om patienten skal opereres, udføres følgende sygeplejehandlinger og observationer (48,49):
- Fjern eller løsn eventuelle strammende bandager/gips
- Elevér ekstremiteten til hjertehøjde
- Observer patientens blodtryk – patienten skal helst holdes normotensiv (normalt blodtryk er 120-135/70-85 mmHg for patienter 18-80 år og 130-145 mmHg for patienter ældre end 80 år)
Nekrotiserende bløddelsinfektion ("kødædende bakterier") er en sjælden, men livstruende infek-tion, som på kort tid kan destruere hud og underliggende væv (bindevæv, underhud, muskler og muskelhinder). Symptomer, sygepleje og behandling er uddybende beskrevet i kapitlet om ”syge-pleje og behandling af infektion ved den ortopædkirurgiske patient”.
Complex Regional Pain Syndrom (CRPS), tidligere kendt som ”Refleksdystrofi”, er en kompleks kronisk smertetilstand, som kan true førlighed og erhvervsevne og dermed være invaliderende.
CRPS kan opstå kort efter store komplekse traumer, kirurgi, evt. gentagen kirurgi, men mest ty-pisk efter små banale skader eller immobilisering (51). Tilstanden kan ramme både børn, unge og voksne og skyldes formentlig en kompleks kombination af neurologiske, inflammatoriske og auto-nome interaktioner som respons på traume, kirurgi eller immobilisering. CRPS rammer typisk den distale del af en ekstremitet efter operation eller traume, fx fraktur af håndled (Collesfraktur), an-kelfraktur, TKA, men også små skader som fx overfladiske snit i huden med skarp kniv.
CRPS viser sig initialt ved spontane konstante, stærke smerter (> 6 på 0-10 NRS). Der kan evt. være hyperalgesi og smerter ved berøring (allodyni) i det skaderamte vævsområde, spontane farve-skift fra hvid til rød og/eller blå, lokal varme, rødme og hævelse/ødem som ved inflammation, eller området kan fremstå koldt, blåligt og med koldsvedtendens og blank hud. Efterhånden kan der til-støde øget pigmentering og/eller ændret hårvækst i det pågældende hudområde, enten i form af øget/grovere hårtilvækst, eller det modsatte, totalt hårtab i området.
Illustration af person med CRPS.
Det er karakteristisk initialt, at smerterne er helt ude af proportion ift. skadens omfang. Der er tale om væsentligt stærkere smerter end traumet/operationen/småskaden kan forklare (hyperal-gesi).
Tilstanden er potentielt invaliderende, og patienten risikerer at miste hele ekstremitetens funktion og førlighed, men hvis CRPS opdages tidligt og behandling iværksættes straks, kan tilstanden i mange tilfælde remitteres (standses) helt. Korrekt og tidlig indsats i den akutte fase: sufficient smertebehandling, ofte i kombination med steroid og C-vitamin samt ergo-/fysioterapi, kan i mange tilfælde bringe tilstanden til ophør.
Uopdaget/ubehandlet CRPS kan blive behandlingsresistent og invaliderende pga. tab af funktion, førlighed, erhvervsevne, indtjening og livskvalitet. Mistanke om CRPS skal altid rejses ved stærke smerter, der ikke står i relation til skadens omfang, indtil udredning er foretaget. Tidlig opdagelse, diagnosticering og behandling er helt afgørende for prognosen, og netop derfor er det vigtigt, at sygeplejersken har kendskab til CRPS ift. patienter, der kommer til ambulant kontrol eller ringer ind til afdelingen eller ambulatoriet og fortæller om symptomerne (51).
Al behandling og sygepleje bør planlægges i samarbejde med patienten, hvor der tages hensyn til den enkelte patients behov, ønsker og særlige situation. Pårørende inddrages i den udstrækning, det er patientens og pårørendes ønske. Rådgivning baseret på empati og respekt for den enkelte kan forbedre livskvaliteten, mindske smerter og reducere angst samt depression og delir/forvirring (52).
Patienten skal forberedes til et forløb med information om både indlæggelsen og tiden efter ud-skrivelsen. Det gør man ved at afdække og italesætte patientens forventninger (53), så patient og pårørende får en realistisk opfattelse af forløbet. Via dialog om patientens erfaringer og oplevelser samt ved at inddrage patientens hverdagsliv, kan patientens mestringsevne fremmes (50,54,55). Generelt øger præoperativ information patienttilfredsheden, styrker patientinvolvering samt bidra-ger til at nedsætte graden af angst og nervøsitet under og efter indlæggelsen (56). Patienter, der indlægges akut, fx i forbindelse med et traume, kan være chokerede og bekymrede for deres frem-tidige funktionsniveau (57). Patienter, der indlægges i forbindelse med elektive ortopædkirurgiske indgreb, kan også have bekymringer relateret til selve indgrebet eller tiden efter (58).
Kognitive symptomer er kendte hos den ældre kirurgiske patient. En tredjedel af alle akut indlagte patienter over 65 år udvikler delirium under eller efter indlæggelsen (28). Delirium er kendetegnet ved ændret bevidsthedsniveau, forstyrret opmærksomhed samt tankemylder (59). Delirium kan udløses af fysisk sygdom eller medicinpåvirkning og kan forstærkes yderligere af fx demens, mang-lende søvn eller smerter (60).
Opsporing af delirium i det tidlige stadie er vigtig for at undgå, at tilstanden forværres (61). Confusion Assessment Method (CAM) er et valideret værktøj til dette (62), men en CAM-scree-ning er kun brugbar, hvis den gentages og suppleres med detaljerede observationer af patienten.
Behandling af delir kan være både farmakologisk og non-farmakologisk. Ved tegn på delirium infor-meres pårørende. Sygeplejersken har en vigtig opgave i forbindelse med de non-farmakologiske indsatser mod delir. Fx kan patienten skærmes med tiltag som enestue, afdæmpet lys, for patienten kendte sygeplejersker og faste døgnrytmer. Et roligt og trygt miljø uden for mange stimuli kan virke profylaktisk og afhjælpe den delirøse tilstand (61). Også tidlig mobilisering og understøttelse af normale ADL-funktioner kan forebygge eller afhjælpe en delirøs tilstand (63–66).
I forbindelse med et ortopædkirurgisk indgreb immobiliseres patienten ofte i større eller mindre grad. Immobilisation ved sengeleje og anæstesi, sammenholdt med nedsat hostekraft pga. smerter eller behandling med morfika, øger risikoen for atelektaser og pneumoni (67). Det er vigtigt, også af hensyn til sufficient respiration, at patienten mobiliseres, så snart det er muligt efter operation. Sygeplejersken opfordrer ved mobilisering til dybe vejrtrækninger for at udvide lungevævet og evt. fremprovokere host, der mobiliserer sekret. Ved behov, henvises til fysioterapeut med henblik på lungefysioterapi og instruktion i brug af PEP fløjte (Positive Expiratory Pressure). Ved brug af PEP øges trykket mod udånding og evt. stagneret sekret løsnes.
For at opspore, afhjælpe og forebygge kritiske komplikationer, måler sygeplejersken kontinuerligt og systematisk vitale værdier (blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens og temperatur). Efter større operationer ses hos nogle patienter lavt blodtryk grundet tab af blod og væske i for-bindelse med operationen. Et stabilt kredsløb og et sufficient blodtryk fremmer patientens restitu-tion efter operation. Nedsat saturation kan udløse rytmeforstyrrelser i hjertet, iskæmi og påvirk-ning af sårhelingsprocessen eller tryksår. Patienten kan blive konfus, og mobiliseringsevnen kan på-virkes. Hurtigt mobilisering er også betydende efter alle operative indgreb, idet der ved en føl-gende immobilisation er risiko for trombedannelse (blodprop). Risikoen øges ved større operatio-ner, komorbiditet, høj alder og længere tids sengeleje. Tromberne ses oftest som dyb venetrom-bose, lungeemboli eller akut myokardieinfarkt (68).
Seksualitet er ofte et tabubelagt emne for såvel patient som sygeplejerske. Ligeledes er området også sparsomt belyst i litteraturen (61). Patientens seksualdrift er ofte intakt efter det kirurgiske indgreb, men der kan være påvirkning af den seksuelle funktion, og det er sygeplejerskens opgave at italesætte dette for patient og evt. partner (69).
Patienten skal også informeres om evt. post-operative bevægerestriktioner i forhold til udførelse af seksuallivet, og at smerter og/eller medicin kan give forskellige begrænsninger. Som samtalemetode kan ”PLISSIT-modellen anvendes (70,71).
Ortopædkirurgiske patienters smerter er på den ene side et vigtigt advarselssignal i forbindelse med alvorlige komplikationer som kompartment syndrom, nekrotiserende bløddelsinfektion, Complekst Regionalt Smerte Syndrom (se beskrivelser ovenfor) eller postoperative komplikatio-ner som nerveskader, iskæmi pga. for stram gips/bandage, infektion, blødning, DVT, tryksår m.m.
På den anden side kan smerter være en hindring for optimal restituering, mobilisering og rehabili-tering samt udgøre en risiko for udvikling af kroniske smerter. Efter smertefulde vævsskader, som traumer og/eller kirurgi, udvikler 10-50 % af patienterne kroniske smerter, også efter ortopædki-rurgiske indgreb så som amputation, THA, TKA, artroskopi m.fl. (72)(73).
En række fysiske og psykiske risikofaktorer kan medvirke til, at smerterne bliver kroniske.
Eksempler på dette er: langvarige og/eller stærke præoperative smerter, nerveskade/overskæring af nerver ved traume eller kirurgi, tendens til katastrofetænkning, dårligt fungerende smertemodu-lering samt stærke postoperative smerter med smerteintensitet (målt på en NRS/VAS 0-10 skala) på 4 og derover i de 7 første postoperative døgn eller længere (68, 70).
Sufficient smertelindring reducerer organbelastningen fra det kirurgiske stressrespons og derved risikoen for komplikationer. Samtidig fremmes mobilisering og kostindtag, hvilket samlet set bidra-ger til opfyldelsen af formålet med accelererede indlæggelsesforløb: at patienten opnår det bedst mulige postoperative forløb og outcome efter ortopædkirurgisk behandling (76). Det er vist, at ef-fektiv smertelindring giver ortopædkirurgiske patienter signifikant bedre fysisk outcome af genop-træning samt færre tilfælde af kroniske postoperative smerter ved kontrol efter 6 måneder (75).
Mange patienter med sår behandles på ortopædkirurgiske afdelinger. Det skal derfor nævnes, at 60-90 % af de kroniske bensår er smertefulde, hvoraf 37 % af patienterne angiver, at smerterne er det værste ved såret. Både arterielt og venøst betingede sår kan være smertefulde. Endvidere kan pleje- og behandlingsprocedurerne være smertefulde og vedvare i mange timer efter, eller smer-terne kan være konstante. Patienter med iskæmiske sår kan have natlige smerter pga. liggende lej-ring, hvorved blodtilførslen til underben og fødder forringes. Smerter hæmmer sårhelingsbetingel-serne, men kan ofte behandles topikalt (på kropsoverfladen) med Xylocain 2 %, Emla, Morfin gel (76,77).
Smertesygepleje til ortopædkirurgiske patienter kan samlet beskrives som den del af sygeplejen, der med baggrund i smertefaglig evidens (78,79) adresserer patientens smerter, smerternes årsag og følger/konsekvenser, herunder varetagelse og optimering af smertebehandling samt minimering af mulige gener heraf - se faktaboks 6.
For at få overblik over smerteproblematikken optages en smerteanamnese, som er en systematisk indsamling af smerterelevante data, som afdækker behov for smertesygepleje og danner grundlag for valg af medicinsk smertebehandling og non-farmakologisk indsats. Hvad er årsagen til patien-tens smerter: er det traume- eller operationssmerter, for stram bandagering eller CRPS, mangel-fuld lejring eller begyndende tryksår? Data fra smerteanamnesen kan ofte give et fingerpeg om, hvilke(n) smertetypen(r), der er tale om.
NRS og VRS er let at forstå og at anvende, mange patienter med let demensgrad kan ofte anvende NRS eller VRS. Det kan være en hjælp for mange ældre at anvende en forstørret udgave af en smerteskala. Wong Baker skalaen er udviklet til børn.
Demente patienter kan have svært ved at identificere og verbalisere smerte, som i stedet kan komme til udtryk i form af jamren, uro, aggressivitet, konfusion eller lignende (68,69). Ligeledes kan det være svært at identificere smerteproblematikker hos mindre børn uden sprog, læs mere om dette i kapitlet om ”Sygepleje til det ortopædkirurgiske barn” her i E-bogen.
Smertetypen indikerer valg af præparater, idet nociceptive smerter (eksempelvis smerter fra knog-lebrud) overvejende er følsomme for analgetika, og neuropatiske smerter (nervesmerter) overve-jende er følsomme for sekundære analgetika såsom antidepressiva, antikonvulsiva/antiepileptika.
Smerteintensiteten indikerer, om der er brug for både non-opioid og opioid. Doseringen heraf sty-res ved smertescoren, som vurderes ift. om behandlingsmålet er opnået eller ej. Lav smerteinten-sitet er en forudsætning for tidlig mobilisering samt for generhvervelse af ADL-funktioner. Littera-turen anbefaler, at smerteintensiteten ikke må være større end, at den tillader patienten at hvile og sove samt være fysisk aktiv (80).
Smertemønstret og fluktuationen over døgnet indikerer, om der er behov for enkelte p.n. doser før procedurer eller fysisk aktivitet såsom mobilisering/genoptræning, eller om behovet er døgndæk-kende doser.
En vigtig sygeplejefaglig opgave er at lytte til patienten. Patientens egen beskrivelse ved anvendelse af en valideret smerteskala har vist sig at være den mest pålidelige smertevurdering. Dertil anbefales en 0-10 Numerisk Rang Skala (NRS), (0 = ingen og 10 = værst tænkelige/uudhol-delige smerter) eller en 4-punkts Verbal Rang Skala (VRS), (ingen/lette/middelstærke/stærke smer-ter) - se billede 4.
Smertebehandlingen rettes ind efter smerteproblematikken og de individuelle forhold og behov, som af-dækkes i smerteanamnesen (83).
Smertelindring opnås mest effektivt, når behandlingen matcher smerteproblematikken, hvad angår smertetypen (mekanismen), smerteintensiteten (styrken målt ved brug af ovennævnte skalaer) samt smertemønsteret (forekomst og fluktuation over døgnet).
Nerveblokader er yderst effektive ift. begge smertetyper. Nerveblokader anlægges som bolus, in-filtration eller infusion omkring udvalgte nervefibre.
Da smerter udvikler sig og aftager over tid i takt med ophelingen, er det nødvendigt, at smertebe-handlingens dosering finjusteres løbende. Er der behov for opioider, er SIAD-metoden (Smerte-scorestyret Individuel Opioid Dosering) et godt titrerings- og monitoreringsværktøj (81).
Alt i alt bør behandlingen nedbringe smertescoren til målet hurtigst muligt, idet inflammation og stærke smerter bidrager til det kirurgiske stressrespons, som er organbelastende og udgør en ri-siko for udvikling af postoperative komplikationer (78,79). Smertebehandling er sufficient, når smerten er lindret tilstrækkeligt til at mobilisering, effektiv træning samt hvile og søvn er muligt (82).
Omskrevet til en Numerisk Rang Skala (NRS), der går fra 0 (ingen smerter) til 10 (værst tænke-lige/uudholdelige smerter), er det kirurgiske mål på NRS for smertebehandlingens effekt mhp. tidlig restitution:
”max 3 i hvile, max 5 ved aktivitet samt ingen eller kun minimale bivirkninger”
Jo bedre behandlingen matcher smerterne, des mere effektiv bliver smertelindringen, men smerter transmitteres, opleves og udtrykkes forskelligt mennesker imellem pga. bio-psyko-socio-kulturelle forskelle som køn, alder, fysik, psyke etc. Omsætningen af lægemidler varierer pga. fysiologiske og genetiske forskelle som alder og leverenzymer m.m. Dette er årsag til, at samme dosis af et be-stemt smertestillende præparat ikke har samme effekt på alle smerter hos alle patienter, uanset om de fejler det samme. Med løbende smertescoring evalueres det, om smertelindringen er suffici-ent og om behandlingsmålene er opnået, på samme måde som blodsukkerværdier viser, om insu-lindosis er i niveau (81,83).
Når patienten udskrives, medgives både skema med forklaring på den smertestillende medicin, samt et udtrapningsskema. Samtidigt vejledes i, at uventet stigende smerte kan være tegn på infektion.
Søvn er et af menneskets grundlæggende behov og søvn har betydning for helbredelse, kroppens restituering og en følelse af velvære. Manglende søvn er således kritisk for patienten (84).
Derudover viser forskning, at mangel på søvn kan bidrage til akut forvirring, øget risiko for hospi-talserhvervede komplikationer som lungebetændelse og tryksår samt andre komplikationer associ-eret med nedsat mobilitet (85).
Operationspatienter har risiko for søvnforstyrrelser under indlæggelsen, idet de forstyrres af bl.a. støj (det, at skulle sove på stue med andre), smerter og bekymringer (86). Derfor er god smerte-behandling essentiel for at forbedre patientens søvn, men også lejring af patienten kan have betyd-ning.
Generel behandling af søvnproblemer er vigtigt, hvad enten det er af farmakologisk eller non-farmakologisk art. Den typiske farmakologiske behandling af søvnløshed består af sovemedicin, som omfatter benzodiazepiner eller lignende præparater samt melatonin. Nogle gange anvendes antihi-staminer, antipsykotika og antidepressiva.
Non-farmakologiske sygeplejehandlinger til fremme af ortopædkirurgiske patienters søvn stiler mod forhold under indlæggelsen såsom begrænsning af larm, lys og forstyrrelser og særligt sikring af god lejring (87). Alle ortopædkirurgiske lidelser afficerer bevægeapparatet og har derfor betyd-ning for, om patienten – enten ved egen eller andres hjælp – kan lejre sig behageligt til søvnen. Sygeplejerskens medvirken til god lejring af patienten er derfor vigtig. Andre non-farmakologiske til-tag kan være at udlevere såkaldte søvnpakker med ørepropper, natbriller, forslag til afslapningsmu-sik eller afslapningsterapi samt give patienten mulighed for at tale om, hvad der eventuelt bekymrer dem.
Da søvnen har stor betydning for kroppens restituering, vejledes patienten i, at de efter udskrivel-sen skal sørge for at opretholde et højt mobiliseringsniveau, fastholde et søvnmønster med at sove om natten og ikke for meget i løbet af dagen, samt at massage eller anden form for terapi kan understøtte en god søvn.
Eftersom mange ortopædkirurgiske indgreb og behandlinger foretages som sammedagskirurgi eller under en kort indlæggelse, er der et udpræget behov for at ”klæde patienterne godt på” i forhold til den rehabiliterende indsats, de ofte selv skal være primus motor i efter udskrivelsen.
Der er lokale forskelle på, hvorledes og hvornår patienter informeres om og forberedes til en elektiv operation. Mange steder afholdes informationsmøder, hvor flere patienter samles til både information, blodprøvetagning etc. samt vidensdeling med andre patienter.
Hos den ortopædkirurgiske patient må informationer, der kan bidrage til patientens anamnese, fo-regå på forskellige tidspunkter i patientforløbet afhængigt af, om patienten er i et planlagt forløb eller akut indlagt. Uanset forløbet er forventningsafstemning en væsentlig del af forberedelsen. Her informeres patienten om indlæggelsesforløbet og patientens forventninger afdækkes. Patientens sociale forhold, herunder bolig, netværk, arbejdssituation og muligheder for hjælp efter operatio-nen, afklares og der tales om eventuelle psykiske tilstande, som der skal tages højde for i forløbet. Information om andre sygdomme indsamles, da der muligvis skal tages hensyn til disse under ope-ration og indlæggelse.
Mobile sundhedstjenester (mHealth), fx i form af en app/digital platform, kan bruges til formidling af viden. Borgere, der søger en bredere forståelse for deres sygdom, prognose og behandling, kan gennem sundhedsteknologier individuelt overvåge deres helbred og forløb, herunder rehabilitering.
En akut indlæggelse sker hyppigst efter et traume. Traumer er mangeartede og hver patientsitua-tion er unik. I modsætning til den elektive patient har den akutte patient ikke været forberedt på indlæggelse og behandling og er som regel blevet chokerede over deres situation. Særligt vil disse patienter ofte have behov for at få gentaget information op til flere gange.
Ortopædkirurgiske patienter er i risiko for at udvikle obstipation grundet risikofaktorer som hos-pitalisering/nedsat mobilisering, opioid-forbrug, nedsat væskeindtag og nedsat indtag af fiberholdig kost samt, for nogle patienter, høj alder. Obstipation er forbundet med mange ubehagelige konse-kvenser for patienterne så som almen utilpashed, kvalme, nedsat appetit, abdominale smerter og deraf evt. forlænget indlæggelsestid (88,89).
Patientens normale afføringsmønster og vaner afdækkes med henblik på at opretholde disse efter operationen og dermed forebygge obstipation. Forebyggelse kan endvidere fokusere på risikofak-torerne ved understøttelse af fysisk aktivitet, indtag af væske og fiberholdig kost. Derudover kan obstipation forebygges ved brug af laksantia (88,90).
Desuden afdækkes patientens vanlige vandladningsmønster og evt. kendte problematikker, så det kan vurderes efter operation, om evt. problematikker er nytilkomne eller kendte.
Operationspatienter er i risiko for at udvikle postoperativ urinretention (omtales i international litteratur som POUR (Postoperativ urinary retention)), om end incidensen er varierende i littera-turen (91–97). Postoperativ urinretention kan forårsage en række alvorlige kardielle komplikatio-ner og derudover føre til overdistension af blæren med varige blæretømningsforstyrrelser til følge (81,88). Postoperativ urinretention kan derudover give patienten ubehag og smerter over symfy-sen samt mere diffuse symptomer som uro, kvalme og konfusion (98).
Kan patienten ikke lade vandet, bør der foretages en ultralydsscanning til bestemmelse af blærevo-lumen, og i yderste tilfælde bør der engangskateteriseres. Der er ikke entydigt videnskabeligt be-læg for, hvor stor blærevolumen må være, før der kateteriseres. Generelt anbefales mellem 400 og 600 ml hos voksne, men et dansk studie har også vist, at en højere grænse på 800 ml kan anvendes uden øget forekomst af komplikationer (93,99). Sygeplejersken må derfor forholde sig til de gæl-dende lokale retningslinjer for kritisk blærevolumen.